医保基础作用：起点、空间与机制一、起点：全民医保之新格局二、空间：短板、问题与新要求三、机制：守门员制度与支付改革2一、起点：全民医保之新格局3全国城镇基本医疗保险参保人数1.基本实现16.00单位：亿人人员全覆盖14.0013.4113.7313.3213.3612.6913.0512.342010年：全国基本12.0011.33医保参保人数超过10.0013亿人（2010年总8.158.338.368.328.058.02人口13.4亿），人8.007.356.7员全覆盖基本实现6.00参保率95%以上4.003...
新形势下的医保控费探索与实践目录CONTENT01医院简介02政策背景03解决方案信息化发展历程2016年至今医院信息平台建设、互联互通2006年-2010年基于临床业务管理系统建设测评ⅢⅣⅡ2011年-2015年以电子病历系统为核心的数字化医院建设Ⅰ1996年-2005年基于财务收费系统的HIS建设Part2政策背景新的结算方式广州2018年1月开始实施按病种分值结算方式遵循“总量控制，按病种分值结算，按月预付，年终清算”的原则按病种分值付费的核心...
支付制度改革引领医保融合与创新主要内容DRG发展历程按病种付费对医保有何好处支付方式改革对医保机遇和挑战支付方式改革是深化医改的重要引擎，按病种付费以及未来按绩效付费是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆转型中的中国医疗体制中国医疗事业的巨大变化医19801990420042016但是进步同时存在困境与矛盾现代化的医院看病难看病贵5医疗支付方式的选择国际经验表明把几种付费...
医保按病种分值付费的信息化支撑一、背景情况重点推行按病种付费。《人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录》一、背景情况《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）广东省2018年医保实行按病种分值付费中山市2010年开始实行按病种分值付费一、背景情况例：心梗标准费用是10000元中山市医保结算方式盈亏不定亏损1.5个标准费用不盈不亏＜40%40％≤X≤2...
数智治理，降低医保监管新形势下医用耗材检出风险率基本数据案例结构过程指标结果评价A基本数据执行团队医保服务行为委员会书记院长任双主任医保药品管医保耗材管医保诊疗行为医保价格管理理工作小组理工作小组管理工作小组工作小组医医药医医耗医医门护医医门护务保剂保务材保务诊理保务诊理科办科办科科办科部部办科部部A基本数据执行团队书记院长任双主任医疗集团书记医疗集团副主任，医院党委委员、副院长主任医师硕导享受...
第一部分检查发现的常见问题医保基金监管手册1目录目录第一部分检查发现的常见问题一、定点综合类医疗机构1.综合医疗服务（1）1.1分解收费（1）1.2超医保限定支付范围（3）1.3变相提高标准收费（4）1.4串换（6）1.5重复收费（7）2.医技诊疗（7）2.1变相提高标准收费（7）2.2无医嘱或执行记录收费（10）2.3超医保限定支付范围（12）2.4不合理诊疗（12）2.5过度诊疗（13）2.6串换（16）3.临床诊疗（18）3.1分解收费（18）1浙江省...
医保支付政策与医院绩效考核管理目录1国家医保支付的政策2药学服务模式的转变3绩效考核与临床路径国家医保支付的政策2017/9/153我国支付方式改革演进策略4国务院医保支付相关政策目的：•为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。国务院医保支付相关政策《意见》关键词1.对住院医疗服务，...
医保管理制度一、建立医院医保管理小组，具体工作由医保办负责，设立专职医保管理人员。二、严格执行全省各级基本医疗保险各项管理规定。三、专职医保管理人员负责对全院医务人员进行医保政策宣传，负责各类参保人员的日常医保管理和政策宣传咨询。四、接诊医生必须按规定核对医保证历本，做到卡、证、人合一。按规定记载病历，详细记录诊疗过程、药物品种、剂型、剂量、用量用法等并签名。五、医疗服务项目严格按照《浙江省基...
医保支付与医院质量管理医疗保障铁三角定理•原则：人人享有合理的基本医疗服务•文献[WHO1978-2004医疗;2005-2007健康]-人人即医保全覆盖-基本即三个目录[含大病]，对接健康-合理性的医疗卫生体制的铁三角定理1）可及性：资源配置、分级诊疗[见图1]2）安全性：质量管理、绩效评价3）可支付：协议定价、激励相容[见表1]以居民健康为中心的可及的医疗体系10%，国家医学中立心专家解决体到疑难危症位医联体扁平远程医疗40%，市县...
互联网+医保实现智慧医保管理医疗保险科互联网+医保PARTTWOCONTENTS（一）互联网+（二）互联网+医保1.强化医保基础管理，方便医生和病人①医保规定镶嵌其中，设提醒功能，方便医生②实现医保线上审批，减少病人排队等候③异地医保本地结算2.进行后台监控，保障医疗质量，规范医疗行为①开发医保质量监控及决策系统，为决策提供依据②实施临床路径的信息管理③对接医疗保险智能监控系统，规范医疗行为（一）互联网+PARTTWO（...
医保智能管理系统助力医院高质量发展2022.09目录立项背景组织实施CONTENTS案例效果PART1立项背景医保精细化管理的必要性在新一轮医改大环境下，医院管理也在经历由粗放式向精细化转型让医生回归医疗本体，提升我院医疗效率、医疗质量和患者就医体验和满意度缺失专业的医疗质量管理医院监管手段以手工为主高质量发展随着就诊量、业务量逐年增长，而医院医疗行为的专业性、以往医疗质量监管工作主要依靠人工判断，哪些数据出现疾...
医保支付方式改革下的1医保支付方式改革的背景耗材管理2医院医保管理情况3医保耗材管理成效医保支付方式改革新政及背景1医保支付方式改革的轨迹公费医疗定额结算总额预付按相关要素（如住院次均费用、门诊人次、人头人次比等风险调节系数）付费按病种（单病种、日间手术）付费DRGs（按疾病诊断相关分组)付费粗放式精细化费用控制费用管理按服务项目收费医院如何选择手术耗医院医保管理情况材？•现阶段：单病种收付...
浙江省基本医疗医疗服务项目目录（2023年）浙江省医疗保障局目录第一部分《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》5一、综合医疗服务类5（一）一般医疗服务51．挂号费52．诊查费53．一般诊疗费74．院前急救费85．体检费86．救护车费87．空调费99．床位费911．中心监护病房治疗14（二）一般检查治疗161．护理费162．抢救费183．氧气吸入194．注射195．清创（缝合）246．换药（包括拆线、术后清创换药）247．雾化吸入248．鼻饲管置...
附件1病理等政府定价医疗服务项目价格表项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位计价说明项目价格（元）备注FAD04701综合医疗服务临床诊断康复人员对患者的个人卫生、进食、更衣、排泄、入日常生活能力评定浴、器具使用、床上运动、移动、步行、交流以及自次64助具的使用进行评定，并出具报告。模拟日常生活环境(专用测试用房间、桌子、椅子、窗户、照片、生活用图片、生活用品等)下对患者进行记姓名，记被藏物品，记预约时间...
潮医保〔2024〕29号 潮州市医疗保障局 潮州市财政局 潮州市卫生健康局关于开展康复病种医保支付方式改革的通知.pdf
附件1PBCA0101-PBDF0501项目计价单位中的“部位”指每个穴位或每个反应点。项目编码项目名称项目内涵除外内容计价单位PBCA0101普通针刺使用普通毫针，选择一般常用腧穴1-20个，根据病情及腧穴特点选择进针的深度、角度及刺激量，次取得所需针感，采用单式补泻手法，决定是否留针、如何留针。PBCA0102特殊穴位针刺指在普通针刺的基础上，根据疾病特点，针刺具有一定危险性的特殊穴位，含睛明、承泣、球后、次风府、风池、哑门、...
天津市康复医疗服务试点工作方案一、试点目标经过一年的试点探索，形成较完善的康复医疗服务体系，多元化康复医疗服务模式，有利于康复医疗服务发展的政策措施等有益做法和典型经验，加快推动天津市康复医疗服务发展取得实效。二、试点范围（一）实施范围：全市16个行政区和各级各类医疗机构。（二）实施时间：2022年全年。三、试点任务（一）增加提供康复医疗服务的医疗机构和床位数量。各区卫生健康行政部门要清晰梳理辖区内...
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案（1.1版ICD2.0）委托单位：国家医疗保障局承担单位：北京市医疗保障局2021年5月14日前言“疾病诊断相关分组（Diagnosis-RelatedGroups，DRG）”正式诞生于20世纪60年代末的美国。关于DRG的起源，大概可以追溯到20世纪20年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治...
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案（1.0修订版）基于医保疾病诊断和手术操作分类与代码2.0版委托单位：国家医疗保障局承担单位：北京市医疗保障局2021年5月27日2前言关于DRG的起源，大概可以追溯到20世纪20年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这...
国家医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)分组方案（1.1版）基于医保疾病诊断和手术操作分类与代码2.0版委托单位：国家医疗保障局2021年5月27日前言关于DRG的起源，大概可以追溯到20世纪20年代医疗服务当中的一个实际问题，即“如何比较出医疗服务提供者的优劣，以便作出适当的选择？”回答这个问题的最大困难在于，不同的医疗服务提供者之间收治病人的数量和类型不同，难以直接比较。为了应对这个困难，产生了“病例组合（Case-M...
