SOAP病历的书写全科SOAP病历20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多专家都无法确诊。协和医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里翻出昔日记录的病历小本，上面记载着该患者30年前曾有过难产大出血，于是准确诊断出马夫人的病症是垂体前叶功能减退症。这件事在当时轰动了医学界。“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”——张孝骞病历是什么？...
眼科病历书写及问诊要点重点掌握病史采集掌握门诊病历书写89岁的玛丽亚德罗诺娃在截肢手术前在家中手术后的玛丽亚德罗诺娃没有了双腿https://www.163.com/dy/article/E06EEMPE0525RUJ1.html病历书写原则及要求病例书写的基本原则病例书写的基本要求客观蓝黑或者碳素笔水真实慎用外文准确使用医学术语及时错字修改规范完整按照24小时制规范签名......《病历书写基本规范》（卫医政发（2010）...
湖北省住院病历质量考核标准科别：住院医师：主治医师：上级医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分总分扣分理由扣分标准值1.1缺首页或首页空白51.病案首页1.2填写缺项或不规范、错误1/项51.3诊断填写不完整、规范1/项1.4签名不清1/项2.1.1缺记录或未在患者出院（或死丙亡）后24小时内完成2.出2.1出院/死2.1.2缺项或记录有缺陷1/处院/亡记录2.1.3缺医生签名210死亡2.1.4死亡记录无死亡原因、死亡时间1/处...
HOMESERVICEWORKABOUTCLIENTThreelevelqualitycontrol浅析三级质控体系在病案中应用Medicalrecordapplication主讲：时间：2020.XX.XX目录01020304概述思路数据过程分享建议EventoverviewPlanningideasDataprocessSharesuggestions01概述Eventoverview病案首页是病案信息的综合反映，是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分。一点的纰漏都会导致病案内容失真，导致各项统计数据偏差。而进行病历质量控制的主要目的。一是通过...
基于电子病历深化应用探索集团医院智慧服务体系单击输入您的封面副标题目录I.医院信息化建设思路II.医院信息化实践III.未来规划医院信息化建设思路全国医院信息化发展现状医院信息化建设思路医院信息化发展趋势展现状医院信息化建设思路全国医院信息化发展现状医院信息化建设思路全国医院信息化发展现状医院信息化建设思路全国医院信息化发展现状医院信息化建设思路医院信息化建设思路医院信息化建设思路医院信息化建设思路医院...
________人民医院住院病历质控登记表姓名：住院号：出院科别：质控医师：质控级别：£1.一级质控(主管医生)£2.二级质控(科室质控小组)£3.三级质控(病案科/病案管理委员会)一、病历书写时效性指标1.入院记录是否24小时内完成£1.是£2.否£3.-(无需书写)2.手术记录是否24小时内完成£1.是£2.否£3.-(无需书写)3.出院记录是否24小时内完成£1.是£2.否4.病案首页是否24小时内完成£1.是£2.否二、重大检查记录符合率指标5.CT或...
医院电子认证解决方案医院电子认证解决方案医院电子认证解决方案目录1.背景..............................................................................................................................................12.政策法规......................................................................................................................................22.1.国家法规..............................
规范胸痛病历书写提高基础医疗质量广东省胸痛中心协会广东省胸痛专业质控中心GUANGDONGCHESTPAINCENTERSSSOCIATIONQualityControlOfficeofGuangdongChestPainCenters病历概念病历病历书写•是指医务人员在医疗活动过•是指医务人员通过问诊、查体、程中形成的文字、符号、图辅助检查、诊断、治疗、护理表、影像、切片等资料的总等医疗活动获得有关资料，并和，包括门（急）诊病历和进行归纳、分析、整理形成医住院病历疗活动记...
各科病历书写范文----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。----第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2．入院病历及入院记录须在采取病史及体...
电子病历的质量监控主要内容电子病历的主要功能电子病历的应用现状电子病历的质量监控一、电子病历的主要功能电子病历（ElectronicMedicalRecord，简称EMR）据国家卫生部颁发的《电子病历基本架构与数据标准电子病历》中定义为：电子病历是医疗机构对门诊、住院患者（或保健对象）临床诊疗和指导干预的、数字化的医疗服务工作记录。是居民个人在医疗机构历次就诊过程中产生和被记录的完整、详细的临床信息资源。一、电...
病历质量与医疗质量管理一、病历书写的前世今生二、病历质量与医疗质量管理三、创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临床思维训练一、病历书写的前世今生二、病历质量与医疗质量管理三、创新病历质量管理举措四、电子病历情境下的临床思维训练1818年美国纽约市医院开始记录病历1918年美国外科医师学会要求为所有病人进行病案记录1921年北京协和医院开始记录并整理、储存病历协和医院保存了自1921年建院以来的335万份...
病历书写与质量控制主要内容❖病历(案）管理相关规定❖病历书写基本规范❖病历质量控制第一部分病历(案)管理的相关规定一、法律法规二、规章制度一、法律法规◆法律《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国电子签名法》◆法规《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》..二、规章制...
第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资...
病历书写规范与质量控制主要内容病历书写要求与评估临床路径与病历质量监控一.病历书写要求与评估1、监控重点：全面落实医疗核心制度确保提高医疗质量与患者安全依法规范医务人员病历书写规范加强诊疗服务质量控制一.病历书写要求与评估2、监控内容：（1）医疗核心制度落实情况：三级医师查房、会诊、疑难病例讨论制度、术前讨论、交接班等核心制度。一.病历书写要求与评估2、监控内容：（2）诊疗过程中医疗活动规范情况：...
病历书写规范细则目录一病历、病案的定义、种类及组成.......................................................................................................................1二病历书写基本要求..............................................................................................................................................1三住院病历首页填写说明...............................................
第一章一般性错误一份病历，可以反映书写者的业务水平和医疗质量，也可以反映医院的管理水平。在临床工作中，病历书写错误屡见不鲜，其中最常见的、一般性的错误有：内容和格式不符合规定书写病历须按规定的内容和格式，不能自行其是。但是，不按规定的内容和格式书写常有发生，尤其常见于从事临床工作不久的医师。例如，书写入院记录把既往史和现病史连续书写为一个自然段，把多个诊断写为一个自然段；把临床操作记录和病程记...
2022年胃肠、肛肠外科病历书写与ICD编码一、病案的重要性名利病案首页尤为重要►病案首页是医院绩效考核排名的重要依据►病案首页是DRG分组的依据。►病案首页是DRG权重的依据。一、病案的重要性病案首页尤为重要低编=有钱不会赚亏钱高编=骗保“临床诊断-ICD-DRG”关系临床医师疾病主要诊断、其他诊断主要手术操作病案编码员首页编码分组器分组DRG分组病案首页填报质量以编码为重点，加强病案首页质量控直接影响DRG分组制临床书...
2016年版医疗机构病历书写规范解读一、《病历书写规范》发展历程2016年湖北省版2010年卫生部版2008年省卫生厅版2002年卫生部版2008版2016版处方基本规范门急诊病历基本规新版共专科病历基本规范范分为七部分病历质量检查考核住院病历基本规标准范知情同意告知医疗相关文书二、门（急）诊病历基本规范（一）门（急）诊病历格式及基本要求1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。2.新版封面填写明确由患者...
