本书为“浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书”之一本，第一版中。病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统记录。病历在临床医疗、教学科研、医院管理、法律法规、疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起到重要作用。因此，病历书写规范化是非常重要的，既是医学不断发展的客观要求和必然趋势，也是培养临床医务人员科学的思维方式、提高其专业技术水平、考核其实际工作能力的有效途径，同时更是广大医务人员依法行医的具体体现。
脑卒中康复病历书写指导◆康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；◆但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。康复科与临床专科病历要求比较着眼点临床专科病历康复科病历现病史疾病功能障碍疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效专科检...
病历质量在医疗质量管理中的作用1内容病历质量管理中存在的问题◼病历书写常见的问题◼病历质控评价体系上面临的问题◼质控人员梯队建设上面临的问题电子病历系统应用过程中面临的问题解决病历质控问题的措施探讨2024-07-242依据：卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）卫生部《电子病历基本架构与数据标准（试行）》（卫办发〔2009〕130...
ONTENTS1电子病历应用的历史内2电子病历应用的现状容3电子病历应用的趋势大4电子病历应用的问题纲一、电子病历应用的历史Ø以医务人员工作角度评价Ø确定CPR的10个核心指标Ø根据实现的功能划分为5代—第一代：采集者—第二代：记录者—第三代：助手—第四代：同事—第五代：导师Ø评价内容以实现功能为基本指标Ø是可划分等级与比较的评价结果一、电子病历应用的历史Ø关注信息的共享与对医疗的智能支持—关键医疗辅助部门的信...
电子病历建设支持质量提升内容提要•应用电子病历的目标•电子病历系统的主要内容•提升医疗质量的方法–临床决策支持–病案质量监控与提升–质控指标的生成应用电子病历的目标信息管理处InformationTechnologyService电子病历系统不只是个编辑器•电子病历的定义：–电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记...
基于信息化的电子病历医疗质量管理11医院简介2指导思路3具体措施4重要意义2《电子病历应用管理规范》（试行）3《关于促进中医药传承创新发展的意见》2019年10月20日，中共中央、国务院发布《关于促进中医药传承创新发展的意见》中，指出“以信息化支撑服务体系建设，建立以中医电子病历、电子处方等为重点的基础数据库。”明确了以电子病历为核心的国家医疗健康大数据的重要性。4《医疗质量安全核心制度要点》5质量是医院管理工...
携手华为云，助力打造智慧医院云电子病历河南仲景医为软件有限公司2024年6月目录0203TABLEOFCONTENTS01公司简介2Huawei仲景医为公司简介河南仲景医为软件公司是一家”智慧医疗+”数字医院信息化整体解决方案服务伤。通过自主研发创新应用信息技术改善患者就医体验，加强医院信息互联共享，提升医疗服务智慧化水平的新时代服务模式。秉承“科技助力医疗、服务社会民生”的使命，着眼未来医疗场景和大健康产业发展需求，与华为建...
住院病历质量考核和首页质量评价核心指标一、住院病历质量考核核心指标（一）病历评分与评级标准1.终末病历评价总分100分，甲级病历＞90分，乙级病历＞75分且≤90分，丙级病历≤75分。2.运行病历评价总分85分，甲级病历＞75分，乙级病历＞60分且≤75分，丙级病历≤60分。（二）单项否决直接扣25分判定丙级病历标准1.出院记录/死亡记录：缺记录或未在24小时内完成2.死亡病历讨论记录：缺记录3.入院记录/再次入院记录：缺记录或未...
关于病历真实性的专家共识中国政法大学证据科学研究院等2024年5月12日关于病历真实性的专家共识关于病历真实性的专家共识病历是记录诊疗行为的载体，是医务人员在对患者诊疗过程中形成的记载患者病情及医务人员诊疗活动的专业技术性文件。因其系对诊疗护理过程的记载，是卫生行政部门进行医疗质量的评价和管理、医保部门付费和监管的主要数据来源；在行政处罚、司法审判中，病历成为主要证据，兼有当事人陈述、专家意见、书证等...
ICS35.240.80C07团体标准T/CHIA6—2018T/CHIAXXX-2018专科电子病历数据集编制规范Specificationfordraftingofspecializedelectronicmedicalrecorddataset2018-10-19发布2018-12-01实施中国卫生信息与健康医疗大数据学会发布T/CHIA6-2018目次前言....................................................................................................................................................................II1范...
创伤外科杂志2023年第25卷第8期JTraumaSurg,2023,Vol.25,No.8561多发伤病历与诊断:专家共识(2023版)共识与指南李阳1,李辉2,陈驾君3,许永安4,朱凤雪5,李占飞3,都定元2,王天兵5,张茂4,白祥军3,张连阳1,国家创伤医学中心,创伤与化学中毒全国重点实验室,中华医学会创伤学分会创伤急救与多发伤学组,中国创伤救治联盟,《创伤外科杂志》编辑委员会1.陆军军医大学大坪医院,创伤与化学中毒全国重点实验室,重庆400042;2.重庆市急救医疗中...
附件1电子病历系统应用水平分级评价管理办法（试行）第一条为进一步完善工作机制，明确工作流程，保证电子病历系统应用水平分级评价工作（以下简称分级评价工作）公正、透明、规范、有序开展，有效引导医疗机构积极开展以电子病历为核心的信息化建设，制定本办法。第二条参与分级评价工作的各级卫生健康行政部门及所属机构、相关医疗机构等适用本办法。第三条国家卫生健康委负责管理全国分级评价工作，具体工作由国家卫生健康委...
附件2电子病历系统应用水平分级评价标准（试行）以电子病历为核心的医院信息化建设是医改重要内容之一，为保证我国以电子病历为核心的医院信息化建设工作顺利开展，逐步建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系，制定本评价标准。一、评价目的（一）全面评估各医疗机构现阶段电子病历系统应用所达到的水平，建立适合我国国情的电子病历系统应用水平评估和持续改进体系。（二）使医疗机构明确电子病历系统各发...
电子病历系统分级评价平台用户操作手册1.医院用户注册1.1.平台访问地址按照此地址登录：http://sjzx.niha.org.cn//，建议使用Chrome浏览器，其它浏览器支持：IE8以上及兼容版本，Safari，360浏览器极速模式等。输入地址后，可见如下界面：图1.1用户登录界面1.2.医院用户注册用户首次登录时，请点击“登录”按钮旁的“用户注册”链接，进入用户注册界面，如下所示：图1.2医院用户注册界面填写表中内容后，点击“提交”按钮完成用...
电子病历系统分级评价平台数据填报国家卫生计生委医院管理研究所2017年11月3日，根据国家卫计委对医院研究所《关于进一步推进电子病历系统应用水平分级评价有关工作的请示》的批复，医院研究所在全国范围内开展电子病历分级评价工作。2018年8月22日，国家卫生健康委员会发布《关于进一步推进以电子病历为核心的医疗机构信息化建设工作的通知》提高对电子病历信息化建设工作重要性的认识建立健全电子病历信息化建设工作机制...
病历质量考核评分表（2018年）科别：住院医师：主治医师：上级医师：住院号：患者姓名：出院日期：总得分：项目缺陷内容扣分标准总分扣分得分值理由1.1缺首页或首页空白51.病案首页1.2填写缺项或不规范、错误1/项1.3诊断填写不完整、规范51/项1.4签名不清1/项2.1.1缺出院记录或未在患者出院（死丙亡）后24小时内完成2.1出院或死亡2.1.2缺项或记录有缺陷1/处2.出记录2.1.3缺医师签名2院/死10亡记录2.1.4死亡记录无死亡原因、死亡...
根据国家卫生和计划生育委员会三级肿瘤医院评审标准和其他有关规定，为进一步加强我院病案管理，规范病案使用流程和病历书写质量管理，不断提高医疗质量，结合我院实际情况，制订本制度。第一章病历的质量检查规定一、临床科室出院病历归档前质量监控1.医务人员必须按照病案管理的有关规定权限使用病历，临床科室每病区设臵1个病历质量监控医师（主治以上医师担任），治疗组医师及质控医师负责对所在科室运行病历各环节质量和出...
