如何提高住院病历甲级率?——从住院病历质量评定标准说起病历书写质量不但真实地反映一所医院的管理水平、医疗质量、技术水平，也从一个侧面反映了医护人员的技术水平、工作态度、责任心。病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并作为晋级考核的必备项目。总分为100分：85分以上为甲级84.9—70分为乙级69.9分以下为丙级主诉、病史、体检、诊断、治疗、病程记录六个主要项目准总分达不到60分，不得评为甲级，达不到55...
xxx省日间医疗病历质量评定标准项目基本要求缺陷内容扣分分值单项否决丙级1.总体要求。1.1.1★篡改、伪造病历。【真实】单项否决丙级病历1.1.2基本1.11.1.3★病历书写内容与客观事实不一致。【准确+真实】乙级要求1.1.4乙级（5分）1.1.5医疗记录与护理记录内容不一致。【准确+真实】乙级1.1.62/项2.1病历修改处无修改时间、修改人签名。【完整】1.1.71/项2.2病历记录缺页。【完整】单项否决丙级2.3医师签名无法辨认、医学术语书...
病案首页填写对ICD编码的影响—泌尿外科一、临床诊断书写规范的重要性二、泌尿外科常见疾病与手术书写与ICD编码三、常见问题四、总结01临床诊断书写规范的重要性临床诊断书写规范的重要性第九版《诊断学》P577住院病案首页数据填写质量规范（暂行）国卫办医发【2016】24号第九版的《诊断学》中提到“住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（I...
基于电子病历医疗质量控制与医疗安全管理1、对电子病历的认识➢电子病历（ElectronicHealthRecord）是以电子化方式管理的有关个人终生健康状态和医疗保健行为的信息，涉及病人信息的采集、存储、传输、处理和利用。可在医疗中作为主要的信息源取代纸张病历，提供超越纸张病历的服务，满足所有的医疗、法律和管理需求。（美国医学研究所的定义）对电子病历的认识➢包含病案首页、首次病程录、各种病程记录及手术记录等20多种病历...
护理电子病历书写规范和相关不良事件分析体温单入院护理评估单病情护理记录单日常评估单3体温单楣栏医嘱中有转科、手术、分娩、出院、机械通气、死亡记录，体温单40℃～42℃之间应有记录。除手术、出院不写具体时间外，其余表述为转科X时X分、分娩X时X分、机械通气X时X分。死亡时间应表述“死亡于X时X分”。一般项目栏住院天数手术后天数体温（1）40℃～42℃之间的记录（2）异常情况记录（3）体温测量频次脉搏、呼...
护理病历书写国务院—《医疗事故处理条例》卫生部—《病历书写基本规范》Ø在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。Ø有关健康问题和护理情况的记录，通过交谈、身体评估、辅助检查及健康状况的详细观察所获得的资料。Ø经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。Ø护理病人的连续性Ø科研Ø护理病人的依据Ø教育Ø提示观察及工作重点Ø沟通Ø法律的证明文件Ø举证Ø...
湖北省提升病历内涵质量专项行动计划2022主要内容n提升病历内涵质量专项行动工作安排n单病种病历质量检查工作介绍n住院病案附页填写原则与质控要点第一部分背景简介背景简介背景简介背景简介目标值：2022年提高主要诊断编码正确率达到75%背景简介背景简介《提升病历内涵质量专项行动计划（2022-2024年）》实施病案管理医疗质量控制指标第二部分专项行动国家计划行动目标l提高医疗机构和医务人员对病历内涵质量的重视程度l完善医...
姓名：XX中西医结合医院住院号：XXXXXXXX入院记录科室：XXX姓名：XX职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-0214:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-0215:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰...
质控统计相关VTE医嘱/病历内容填写说明：1、系统根据医嘱/手术操作/诊断相关扫描内容，识别该患者是否符合质控指标的分子分母标准，进而2、系统根据扫描内容，识别患者评分节点，弹窗提醒医护人员进行评估；3、部分扫描项中，各医院的医嘱名称不同，需核实后填写药品医嘱扫描配置VTE质控统计项目VTE系统内配置项名称药物预防措施率药物预防药物禁忌出院医嘱带抗凝药比例出院医嘱带抗凝药开展溶栓治疗实施率开展溶栓风险评估率、...
运用PDCA管理工具提高出院病历二日归档率背景：病历归档是医院工作中的重要组成部分，其质量会对医院相关医疗信息的真实性及可靠性产生明显影响。病历及时归档有重要意义：其一、满足医疗费用报销、职业病与工伤诊断、交通肇事与伤残鉴定、保险公司理赔、公检法机关办案等各方的病历需求；其二、利于医疗信息的及时质控、统计和上报，可以说数据统计的最核心数据来源于病历。分析我院2023年1-3月份二日归档率，分别为11.88%、23...
PDCA在输血病历质量持续改进中的应用1输血管理工作的背景目2输血病历质量控制的重要性录3PDCA工具的应用1输血管理工作的背景1.输血相关的法律法规《医疗机构临床用血管理办法》《临床输血技术规范》2.等级医院评审要求十九、输血管理与持续改进共计：1节6条21款，其中核心条款“★”4款用血适应证合格率100%均达到相关标准输血前相关项目检测率100%输血治疗知情同意书签署率100％输血申请单审核率为100%大量用血报批审核率100%...
医院病历质控管理实践背景介绍临床数据规范化管理的“四统一”统一病案首页的书写规范统一疾病的分类编码统一手术操作的编码统一医学名词术语病历质量目录01医疗质量管理与病历质量02病案质量控制办法03提高病案质量活动04实践成效分享医疗质量管理与病历质量2016人年下文第一关一步怀季重的度点探医工索疗作与工安思作排考通报《医疗质量管理办法》内容第二十三条医疗机构应当加强病历质量管理，建立并实施病历质量管理制度，...
临床医师填写病案首页对ICD编码的影响——耳鼻喉外科一、临床诊断书写规范的重要性二、耳鼻喉常见疾病手术书写与ICD编码三、耳鼻喉科常见问题四、总结01PartOne临床诊断书写规范的重要性临床诊断书写规范的重要性重要性为什么要规范填写病案首页？病案首页是整份病历的总结概括，是最重要内容的浓缩!绩效考核对医院、科室、医生医院评审对患者重点学科评审临床路径职称评审医保付费临床诊断书写规范的重要性第九版《诊断学》P57...
简明病历书写手册（英汉对照）目录第一章病人身份第二章主诉第三章现病史第四章过去史、系统回统和个人史第五章月经、婚姻、生育史和家族史第六章体检（一般项目）第七章体检（头颈部）第八章体检（胸腹部）第九章体检（神经、骨骼和肌肉）第十章体检（泌尿生殖道与其他）第十一章标准化病人体检项目第十二章实验室检查第十三章辅助检查第十四章诊断（疾病名称）第十五章常用医嘱术语第十六章常用药物及中草药第十七章住院文书...
基于电子病历系统的临床路径管理对DRGs付费制度的影响题目解析——4个关键词临床路径电子病历有效工具实施手段DRGs付费制度质量内在动力达成目标制度实践效果展望制度设计的重要性英国人如何往澳大利亚运送犯人？•英国政府发现，运往澳大利亚的犯人在船上的平均死亡率高达12%，其中有一艘船运送424个犯人，中途死亡158个，死亡率高达37%！制度设计的重要性•第一种制度安排，采用预付款的方式。其结果是：船长唯利是图，草菅人...
