序号住院病历丙级病历评价标准1评价标准2345678910111213存14在一15项16为丙17级18192021222324252627282930313233343536373839404142存在两项存43在两44项45为丙46级47484950515253545556575859住院病历丙级病历评价标准评价标准住院病案首页空白；出院诊断错误；手术操作名称错填；存在超级别、违规开展非医疗美容项目分级备案目录内项目的；无入院记录；首次病程记录无诊断依据；抢救病人无抢救记录；无手术知情同意书或无医...
留观病历丙级病历评价标准序号评价标准1无门诊病历；2入观后8小时内未完成留观首次病程记录；3医疗文书无签名（包含患者、医师、护士）；4医技人员签名与签字留样不一致或出现同一人多个笔迹；5签署姓名的医师未按照实际核准执业范围执业，操作非核准科目项目；6非卫技人员在医疗文书中“医护人员签名处”签署姓名；7具有医院资质的机构，留观总时间＞72小时未收住院且未在留观病程记录中说明事由；8具有门诊部资质的机构，留观...
为贯彻落实《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)、《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306号)、国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(2016版征求意见稿)以及《中国医院质量安全管理(第2-25部分：患者服务日间手术)》(2018年团体标准)等文件规定，为...
关于印发《XXXXXX口腔医院病历管理办法》的通知全院各科室：为进一步加强我院病历管理，保证病历资料的客观性、真实性、完整性和及时性，根据卫计委《医疗机构病历管理规定》、《电子病历应用基本规范》、《医疗事故处理条例》和XX省卫计委《病历书写规范》等相关法律法规，特制定《XXXXXX口腔医院病历管理办法》，经反复调研，多方征求意见，组织专家论证，形成终稿后报20XX年X月XX日医疗质量管理委员会通过，现予以印发，请各...
医院病历复印流程类项目合法申病房医事TC医事处门诊医师系统志工法务病历管理员说明别请人管理员人员处长柜台人员人员主管申请人申请复制医院保住院病患出院7个工作日后可申请病历复制，限医院保管病历（外院病管病历历资料不予复印）院外机关1.门诊柜台人员审核申请人复印所需证件（注1）2.门诊向合法申请人说明可复制的项目(注2）后，请申请人填写「病历门诊柜台审核病患证件一般病历复印、复制申请单」（一式三联）3.对保险...
门（急）诊病历书写基本要求1.n（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。2.门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.n（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨...
医疗美容病历范本（试行）（适用于民营医疗美容机构）中国整形美容协会编前言病历是患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，直接反映医疗质量和管理水平，也是判定法律责任的重要依据。近年来，我国医疗美容行业发展迅速，医疗机构的病历书写和管理取得长足进步，但是部分医疗机构尤其是民营医疗美容机构病历书写不完整、不规范的情况大量存在。其原因在于一方面民营医疗机构对病历书写不够重视，另一方面缺少一份既合...
______人民医院住院病历附页姓名：住院号：出院科别：住院医师：全部科室填写1.病人状况£1.危£2.重£3.一般2.疑难病例£1.是£2.否3.发生不良反应£1.无£2.输血£3.输液£4.药物£5.器械£6.其他£1.是2.否4.患者安全£无£压疮£医源性气胸£跌倒/坠床£医源性意外穿刺或撕裂伤5.首诊肿瘤报告£1.无£2.已报£3.未报肿瘤名称6.传染病报告£1.无£2.已报£3.未报传染病名称7.单病种£1.是£2.否单病种名称8.临床路径£1.是£...
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止...
医院运行病历检查考核评分表科室患者姓名性别：年龄：住院号经管医生检查内容评分标准扣分医嘱药名、剂型、用法不合格扣0.5分，配伍禁忌扣2分执行情况，签字不合格扣0.5分一般项目缺一项扣0.5分主诉、现病史不合格扣1分拷贝首次病程录内容扣5分入不合格扣0.5-2分不合格扣1分既往史、个人、家族史未完成扣10分院体格检查记诊断录24小时内完成上级医师修正签名(24h内)实习生书写病历未修正签字扣10分，其它扣1分首次8h内完成未完...
科室名称：医疗机构病历内涵质量查检表入院时间：患者：姓名：姓名：住院号：指标指标名称查检内容住院号：住院号：医师：分类医师：医师：入院24小时内入院记录24小时内完成完成率病历出院记录24小时内出院记录24小时内完成书写完成率手术记录24小时内完成时效性手术记录24小时内完成率病案首页出院24小时病案首页出院后24小时内完成完成率CT/MRI检查记录有CT/MRI检查医嘱，且检查项目与医嘱相符符合率CT/MRI检查报告单完整检...
电子病历质量全自动核查检测与管理系统的设计和应用一、病历质控现状和设计思路病历质控现状依靠人工进行病历检测，效率和覆盖率低质量检测以形式内容审查为主，难以深入病历内涵质量的检测质量管理难落实，制度难执行在发生医疗纠纷等情况时，病历质量存在风险病历质控现状客观数据，真实反映医疗质量存在问题解决方式质控覆盖不全100%自动检测标准尺度不一程序按章办事系统铁面无私存在人情问题病历质控现状电子病历厂商提供...
项目代码工作角色业务项目评价类别主要评价内容病房医师病房医嘱处（1）医嘱记录在医院中能统一管理，理并统一展现病房医师病房医嘱处（2）有医师药疗医嘱下达权限控制，理支持抗菌药物分级使用管理01.01.5基本病房医师病房医嘱处（3）可依据诊断判断传染病情况，并理通过系统上报医政管理部门病房医师病房检验报（1）检验报告来自全院统一医疗数据告管理体系01.03.5病房医师病房检验报基本（2）查阅报告时，对于多正常参考值病...
电子病历管理办法第一章总则第一条为促进本院电子病历的应用与完善，规范电子病历使用行为，维护电子病历实施各方当事人的合法权益，根据卫生部《电子病历基本规范（试行）》、《病历书写基本规范》、《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》等法律法规，结合我院实际情况制定本管理办法。第二条本实施细则适用于十堰市人民医院电子病历的建立、使用、保存和管理。第三条电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机...
三级综合医院病历质量管理与持续改进方案（试行）（病历全程质量实时监控、评价、反馈制度）病历是医疗工作中的重要文件，是临床医疗、教学、科研的重要档案资料，是医保付费的重要凭证，是解决医疗纠纷的重要依据。为切实提高我院病历书写质量、强化病历质量管理，特制定本方案。一、病历质量控制体系完善病历质量三级控制体系，一级质控为科室病历质量管理小组；二级质控（环节质控）为科室主任；三级质控（终末质控）病案科...
IDS001S002S003S004S005S006S007S008S009S010S011S012S013S014S015S016S017S018S019S020S021S022S023S024S025S026S027S028S029S030S031S032S033S034S035S036S037S038S039S040S041S042S043S044S045S046S047S048S049S050S051S052S053S054S055S056S057S058S059S060S061S062S063S064S065S066S067S068S069S070S071S072S073S074S075S076S077S078S079S080S081S082S083S084S085S086S087S088S089S090S091S092S093S094S095S096S097S098S09...
病历书写管理制度一、病历书写规范1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。2、病历书写统一应用兰黑墨水或中性笔或电脑打印。3、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式或标准AM、PM。4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教...
病历书写常见问题分析一、什么是病历？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。病历的原始作用1.诊治疾病的原始记录2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料3.真实反映医院管...
病案质控与电子病历中国医院协会病案管理专业委员会目录1电子病历相关的法律、法规、部门规章2关于电子病历及电子病历系统的概念3我国电子病历的现状、发展和使用意义4电子病历系统的合理设计5电子病历使用带来的新问题及质控方案6小结与讨论电子病历相关的法律、法规、部门规章PART1电子病历相关的法律、法规、部门规章❖2010.7.1《侵权责任法》第七章❖1999.5.1《中华人民共和国执业医师法》❖2004.8.28《传染病防治法》❖200...
