本书为“浙江省医疗机构管理与诊疗技术规范丛书”之一本，第一版中。病历是对患者疾病发生、发展、诊断、治疗、护理、转归等情况的客观和系统记录。病历在临床医疗、教学科研、医院管理、法律法规、疾病预防以及社会医疗保险等诸多方面都起到重要作用。因此，病历书写规范化是非常重要的，既是医学不断发展的客观要求和必然趋势，也是培养临床医务人员科学的思维方式、提高其专业技术水平、考核其实际工作能力的有效途径，同时更是广大医务人员依法行医的具体体现。
2024年第34卷第4期http：//kfxb.publish.founderss.cn/专家共识老年康复患者住院病案书写要点专家共识中国康复医学会老年康复专业委员会通信作者：王玉龙，E-mail：Ylwang66@126.com收稿日期：2023-04-12；接受日期：2023-06-26基金项目：国家重点研发计划“主动健康和老龄化科技应对”重点专项（2020YFC2008700）；深圳市“医疗卫生三名工程”资助项目（SZSM202111010）DOI：10.3724/SP.J.1329.2024.04004开放科学（资源服务）...
脑卒中康复病历书写指导◆康复医学是一门新兴的综合学科。到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，一般采用临床医学病历的模式书写；◆但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。康复科与临床专科病历要求比较着眼点临床专科病历康复科病历现病史疾病功能障碍疾病的发生、发展，药物（手术）及其疗效功能障碍的发生、发展，临床措施及其疗效，康复治疗及其疗效专科检...
第一章基本要求第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。第三条病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。第四条病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油...
护理文书书写规范1.护理病历书写一般规则2.1体温表2.2长期医嘱单2.3临时医嘱单2.4入院病人评估表2.5首次护理记录2.6护理记录2.6.1一般病人护理记录2.6.2危重（特殊观察）病人护理记录单2.7护理记录（送手术记录）2.8手术护理记录单2.9出院小结与指导2.10病人健康教育评估表2.11住院病历排序1、护理病历书写一般规则1.1记录内容客观、真实、准确、及时、完整。1.2各种病历表格除特殊规定外，一律使用蓝黑色笔书写，体温表中曲线...
护理文件管理规范2016年4月修订护理文件书写管理办法1.护理质量与安全委员会依据《河北省护理病历书写基本规范》，制定我院护理文件书写要求、规范及考核标准。2.护理文件终末质量由护理病案质检室负责考核，由质检人员每日对归档病历进行检查；护理文件环节质量由护理部负责考核，由科护士长不定期对科室运行病历进行抽查。3.每月对全院科室护理文件考核结果进行汇总、分析，以简报形式下发，找出需追踪检查的共性问题，作为下...
根据国家卫生和计划生育委员会三级肿瘤医院评审标准和其他有关规定，为进一步加强我院病案管理，规范病案使用流程和病历书写质量管理，不断提高医疗质量，结合我院实际情况，制订本制度。第一章病历的质量检查规定一、临床科室出院病历归档前质量监控1.医务人员必须按照病案管理的有关规定权限使用病历，临床科室每病区设臵1个病历质量监控医师（主治以上医师担任），治疗组医师及质控医师负责对所在科室运行病历各环节质量和出...
为贯彻落实《国务院办公厅关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》(国办发〔2015〕38号)、《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》(国办发〔2015〕70号)、《关于印发开展三级医院日间手术试点工作方案的通知》(国卫医函〔2016〕306号)、国家卫生健康委员会医疗管理服务指导中心《日间手术管理导则》(2016版征求意见稿)以及《中国医院质量安全管理(第2-25部分：患者服务日间手术)》(2018年团体标准)等文件规定，为...
门（急）诊病历书写基本要求1.n（急）诊病历是患者在医疗机构门（急）诊就医过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，应包括主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断及处理意见等记录。门诊病历是处理医疗相关问题的重要依据。2.门（急）诊病历基本内容包括：门诊病历首页、病历记录、化验单（检验报告）、医学影象学检查资料等。3.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。4.n（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨...
护理文书书写规范目录1规范基本要求2具体书写要求3比较总结1第一部分基本书写要求规范书写要求护理文书是病历资料的重要组成部分，是护士在护理活动中对获得的客观资料进行归纳、分析、整理形成的文字记录。包括体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术护理记录单等。基本要求：1、护理文书书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，使用蓝黑墨水书写，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印...
护理文书书写规范及要求一、基本要求1.根据卫生部《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》（卫办医政发[2010]125号）文件要求制定本规范。2.护士需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。24小时制，4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用年－月－日，时间采用具体到...
护理文书书写常见问题及对策主要内容护理文书的作用护理文书书写规范护理文书主要内容护理文书书写差错分析护理文书的作用护理病人的连续性提示观察及工作重点法律的证明文件科研、教育、沟通护理文书书写规范客观、真实、准确、及时、完整使用蓝黑墨水，签全名。实习、进修与未取得执业许可证的护士书写的护理文件，应当经过本医疗机构指定的合法护士及时审阅，其修改意见及签名用红色墨水笔书写。护理文书书写规...
一、疾病名称：胃痛科室医生姓名：杨建新初诊记录姓名：陈××性别：男年龄：35岁科别：中医科2017-8-23，9:00问诊主诉：胃脘部疼痛，反复性发作15年，复发4天，加重1天。现病史：患者15年前因工作紧张、饮食无规律致胃脘部疼痛，经服中药后病情缓解，以后经常反复发作。2015年8月在某医院做纤维胃镜检查，示“胃窦部浅表性胃炎”、“十二指肠球部溃疡”。刻下症：此次患者于4天前，因工作不顺心、饮酒过多而再次复发，自服“止...
医疗事故技术鉴定书书写规范2020年版（征求意见稿）第一条【目的】为规范医疗事故技术鉴定书格式，提鉴定书书写质量，根据《医疗事故处理条例》《医疗事故技术鉴定暂行办法》等规定，结合鉴定工作实际和发展形势，制定本规范。第二条【鉴定书的定义和组成】医疗事故技术鉴定书是医学会组织医疗事故技术鉴定专家组对医疗事故类技术鉴定委托进行分析、鉴别和判断后出具的记录和反映鉴定过程和鉴定意见的书面载体。第三条【鉴定书...
怎么写呀？在我们护士中对护理论文有的想写而不只如何下笔❖有的将论文写作和发表想的高不可攀；❖有的干脆説自己只会干不会写。然而有这些想法的护士，有的后来成了作者，每年都有论文发表，还获得“科技之星”，破格晋升等荣誉。像徐州四院的沈莹主任护师。护理论文的分类❖护理科研论文（论著）❖护理经验论文❖护理综述论文❖个案论文护理科研论文❖概念：指按照科研设计方案，通过实验性研究和观察性研究获❖得的第一手研...
中国妇幼保健协会产后母婴康复机构档案书写格式征求意见稿T/CMCHA003-20202020年11月2日中国妇幼保健协会产后母婴康复机构产妇入住评估单房号：入所时间：姓名：年龄：血型：民族：籍贯：分娩医院：分娩日期：分娩方式：出院小结：□有□无；现是否用药：□有□无过敏食物：□无□有（过敏反应：）；过敏药物：□无□有（过敏反应：）出院诊断：孕期并发症、合并症：分娩特殊情况（产时产后出血、产伤、分娩异常情况及处理）：...
病历书写管理制度一、病历书写规范1、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。2、病历书写统一应用兰黑墨水或中性笔或电脑打印。3、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式或标准AM、PM。4、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教...
