护理电子病历书写规范和相关不良事件分析体温单入院护理评估单病情护理记录单日常评估单3体温单楣栏医嘱中有转科、手术、分娩、出院、机械通气、死亡记录，体温单40℃～42℃之间应有记录。除手术、出院不写具体时间外，其余表述为转科X时X分、分娩X时X分、机械通气X时X分。死亡时间应表述“死亡于X时X分”。一般项目栏住院天数手术后天数体温（1）40℃～42℃之间的记录（2）异常情况记录（3）体温测量频次脉搏、呼...
护理病历书写国务院—《医疗事故处理条例》卫生部—《病历书写基本规范》Ø在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。Ø有关健康问题和护理情况的记录，通过交谈、身体评估、辅助检查及健康状况的详细观察所获得的资料。Ø经过归纳、分析、整理、书写而成的档案资料。病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。Ø护理病人的连续性Ø科研Ø护理病人的依据Ø教育Ø提示观察及工作重点Ø沟通Ø法律的证明文件Ø举证Ø...
姓名：XX中西医结合医院住院号：XXXXXXXX入院记录科室：XXX姓名：XX职业：离（退）休人员性别：男入院日期：2019-03-0214:30:02年龄：68岁记录日期：2019-03-0215:00:50民族：汉族病史陈述者：本人及家属婚姻：已婚可靠程度：可靠出生地：西安市长安区发病节气：XXXXXX现住址：长安区XXX小区X栋楼X层XXX室主诉：反复咳嗽、咳痰22年，伴心慌、气急2年，加重半月。现病史：患者自22年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色泡沫样痰...
简明病历书写手册（英汉对照）目录第一章病人身份第二章主诉第三章现病史第四章过去史、系统回统和个人史第五章月经、婚姻、生育史和家族史第六章体检（一般项目）第七章体检（头颈部）第八章体检（胸腹部）第九章体检（神经、骨骼和肌肉）第十章体检（泌尿生殖道与其他）第十一章标准化病人体检项目第十二章实验室检查第十三章辅助检查第十四章诊断（疾病名称）第十五章常用医嘱术语第十六章常用药物及中草药第十七章住院文书...
中西医结合医院住院病历书写基本规范及格式要求目录一、住院病历书写基本规范及格式要求.......................1第一节住院病历目录填写格式及要求....................1第二节中医住院病案首页部分项目填写说明..............4第三节入院记录书写规范及要求........................17第四节24小时内入出院（死亡）记录格式及要求.........22第五节病程记录书写格式及要求........................24第六节出院记录格式及要求...
医疗和护理文件的书写学习目标识记：1.正确描述医疗与护理文件的记录原则及管理要求2.正确叙述医嘱处理的注意事项3.正确陈述病区交班报告书写顺序及要求理解：1.正确分析医疗与护理文件记录的重要性2.正确区分医嘱的种类应用：1.根据所提供的资料，正确绘制体温单和处理各种医嘱2.运用本章所学知识，准确书写出入液记录单、特殊护理记录单、病区交班报告3.结合临床实践，完成一份完整的护理病历学习内容理论实践拓展医疗与护理...
新病历书写基本规范［ＧｅｎｅｒａｌＩｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ］书名＝新病历书写基本规范作者＝杜长江，赵庆春主编页数＝２２４出版社＝西安市：第四军医大学出版社出版日期＝２０１０．０６ＳＳ号＝１２６４５８７２ＤＸ号＝０００００６９３３９６４ＵＲＬ＝ｈｔｔｐ：／／ｂｏｏｋ．ｓｚｄｎｅｔ．ｏｒｇ．ｃｎ／ｂｏｏｋＤｅｔａｉｌ．ｊｓｐ？ｄｘＮｕｍｂｅｒ＝０００００６９３３９６４＆ｄ＝Ｄ８４７１７６５ＣＥ４Ｆ９...
20运用PDCA24管理工具提高护理质量文件书写质量合格率汇报人：汇报日期：2024年4月目录01计划（PLAN）03确认（CHECK）02实施（DO）04处理（ACTION）启动PDCA循环1.主题选定无效果时2.活动计划拟定计划（Plan）3.成立改进小组4.目标设定实施（Do）5.解析确认（Check）6.对策拟定处置（Action）7.对策实施及检讨8.效果确认有效果时9.标准化10.检讨及改进Plan第一部分主题选定现状把握目标设定原因分析对策拟定成立小组...
2016年版医疗机构病历书写规范解读一、《病历书写规范》发展历程2016年湖北省版2010年卫生部版2008年省卫生厅版2002年卫生部版2008版2016版处方基本规范门急诊病历专科病历基基本规范本规范住院病历基新版共病历质量检本规范分为七查考核标准知情同意告部分知医疗相关文书二、门（急）诊病历基本规范（一）门（急）诊病历格式及基本要求1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。2.新版封面填写明确由患者...
