病历书写常见问题分析一、什么是病历？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历是评价医疗质量、处理医疗纠纷和医疗事故鉴定的重要依据。病历的原始作用1.诊治疾病的原始记录2.医学科研、临床教学、信息管理的基础资料3.真实反映医院管...
SOAP病历的书写全科SOAP病历20世纪60年代初，著名经济学家马寅初的夫人弭患怪病，一感冒就休克，很多专家都无法确诊。协和医院著名内科专家张孝骞参加会诊后，从家里翻出昔日记录的病历小本，上面记载着该患者30年前曾有过难产大出血，于是准确诊断出马夫人的病症是垂体前叶功能减退症。这件事在当时轰动了医学界。“病历是有历史意义的公共财富，不能看成个人的小事而漫不经心，要对别人和后任负责。”——张孝骞病历是什么？...
眼科病历书写及问诊要点重点掌握病史采集掌握门诊病历书写89岁的玛丽亚德罗诺娃在截肢手术前在家中手术后的玛丽亚德罗诺娃没有了双腿https://www.163.com/dy/article/E06EEMPE0525RUJ1.html病历书写原则及要求病例书写的基本原则病例书写的基本要求客观蓝黑或者碳素笔水真实慎用外文准确使用医学术语及时错字修改规范完整按照24小时制规范签名......《病历书写基本规范》（卫医政发（2010）...
稻xAngles壳临床护理文书书写规范主讲：AnglesClinicalNursingDocumentsWritingStandard目录contents1护理文书概念及重要性4护理记录单的定义及要点2书写目的与基本要求5目前存在的问题3体温单记录要点6文书与医疗纠纷的防范4医嘱单的定义及要点临床护理文书书写规范201PART护理文书概念及重要性临床护理文书书写规范3护理文书概念体温单长期医嘱单护理文书是指护理人员在护理活动过程中形成的文字、符临时医嘱单号、图表等资料...
规范胸痛病历书写提高基础医疗质量广东省胸痛中心协会广东省胸痛专业质控中心GUANGDONGCHESTPAINCENTERSSSOCIATIONQualityControlOfficeofGuangdongChestPainCenters病历概念病历病历书写•是指医务人员在医疗活动过•是指医务人员通过问诊、查体、程中形成的文字、符号、图辅助检查、诊断、治疗、护理表、影像、切片等资料的总等医疗活动获得有关资料，并和，包括门（急）诊病历和进行归纳、分析、整理形成医住院病历疗活动记...
各科病历书写范文----病案书写病案系病历及其它医疗护理文件的总称。病历包括入院记录、入院病历、病程记录、手术记录、转科记录、出院记录和门诊记录等。----第一节病案书写的一般要求及注意点1．新入院患者的入院记录由住院医师认真书写。有实习医师者，除入院记录外，另由实习医师系统书写入院病历。入院病历不可代替入院记录。在病史询问及体格检查时，住院医师应指导实习医师进行。2．入院病历及入院记录须在采取病史及体...
个案护理论文书写什么是个案类护理论文如何规范写作存在的问题与如何避免个案类护理论文的概念如何规范写作存在的问题与如何避免个案护理论文：是护理人员在撰写护理专业科研论文时常用的一种写作文体。它通常以临床实践中一个或某几个特殊病例或个别现象(通常为1～10例)为写作题材，是个案报告文体在护理论文写作中的具体运用。个案护理论文：是针对自己亲自护理过的一例或者一类疾病的病例报告，总结在护理过程中的经验和体会...
超声报告规范化书写质控湖北省超声影像诊断与治疗质量控制中心2020年12月1超声报告书写规范要求规范化超声报告分为五部分：1.基本信息必填信息：患者的姓名、性别、年龄、门诊/住院信息、检查部位、检查时间、超声机型等各种常规项目信息。选填信息：探头类型与频率，检查方法和途径，超声号/门诊号等检索信息。2.报告正文客观描述超声检查所见，不加入任何主观判断。一般描述为脏器外形、轮廓、支持结构、管道和脏器回声，以及...
病历书写与质量控制主要内容❖病历(案）管理相关规定❖病历书写基本规范❖病历质量控制第一部分病历(案)管理的相关规定一、法律法规二、规章制度一、法律法规◆法律《中华人民共和国民法通则》《中华人民共和国刑法》《中华人民共和国侵权责任法》《中华人民共和国执业医师法》《中华人民共和国电子签名法》◆法规《医疗事故处理条例》《医疗纠纷预防与处理条例》《医疗机构管理条例》《医疗机构管理条例实施细则》..二、规章制...
第一篇病历书写规范第一章病历书写的基本要求一、病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。二、病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。三、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。四、病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、需复写的病历资...
病历书写规范与质量控制主要内容病历书写要求与评估临床路径与病历质量监控一.病历书写要求与评估1、监控重点：全面落实医疗核心制度确保提高医疗质量与患者安全依法规范医务人员病历书写规范加强诊疗服务质量控制一.病历书写要求与评估2、监控内容：（1）医疗核心制度落实情况：三级医师查房、会诊、疑难病例讨论制度、术前讨论、交接班等核心制度。一.病历书写要求与评估2、监控内容：（2）诊疗过程中医疗活动规范情况：...
病历书写规范细则目录一病历、病案的定义、种类及组成.......................................................................................................................1二病历书写基本要求..............................................................................................................................................1三住院病历首页填写说明...............................................
第一章一般性错误一份病历，可以反映书写者的业务水平和医疗质量，也可以反映医院的管理水平。在临床工作中，病历书写错误屡见不鲜，其中最常见的、一般性的错误有：内容和格式不符合规定书写病历须按规定的内容和格式，不能自行其是。但是，不按规定的内容和格式书写常有发生，尤其常见于从事临床工作不久的医师。例如，书写入院记录把既往史和现病史连续书写为一个自然段，把多个诊断写为一个自然段；把临床操作记录和病程记...
2022年胃肠、肛肠外科病历书写与ICD编码一、病案的重要性名利病案首页尤为重要►病案首页是医院绩效考核排名的重要依据►病案首页是DRG分组的依据。►病案首页是DRG权重的依据。一、病案的重要性病案首页尤为重要低编=有钱不会赚亏钱高编=骗保“临床诊断-ICD-DRG”关系临床医师疾病主要诊断、其他诊断主要手术操作病案编码员首页编码分组器分组DRG分组病案首页填报质量以编码为重点，加强病案首页质量控直接影响DRG分组制临床书...
2016年版医疗机构病历书写规范解读一、《病历书写规范》发展历程2016年湖北省版2010年卫生部版2008年省卫生厅版2002年卫生部版2008版2016版处方基本规范门急诊病历基本规新版共专科病历基本规范范分为七部分病历质量检查考核住院病历基本规标准范知情同意告知医疗相关文书二、门（急）诊病历基本规范（一）门（急）诊病历格式及基本要求1.新版门诊病历封面新增要求：外籍人士在“名族”栏需注明国籍。2.新版封面填写明确由患者...
病案首页填写对ICD编码的影响—泌尿外科一、临床诊断书写规范的重要性二、泌尿外科常见疾病与手术书写与ICD编码三、常见问题四、总结01临床诊断书写规范的重要性临床诊断书写规范的重要性第九版《诊断学》P577住院病案首页数据填写质量规范（暂行）国卫办医发【2016】24号第九版的《诊断学》中提到“住院病案首页应当使用规范的疾病诊断和手术操作名称，疾病诊断、手术、各种治疗操作的名称书写和编码应符合《国际疾病分类》（I...
