深圳市第九人民医院康复医学科龙岗中心医院简化McGill疼痛问卷（SF-MPQ）姓名性别年龄岁科别床号床诊断：住院号月日Ⅰ.疼痛分级指数(PRI)月日疼痛性质疼痛程度A感觉项无轻中重12跳痛012334刺痛012356刀割痛012378锐痛0123910痉挛牵扯痛012311感觉项总分绞痛0123B热灼痛0123情感项总分持续固定痛0123胀痛0123触痛0123撕裂痛0123情感类软弱无力0123厌烦0123害怕0123罪、惩罚感0123Ⅱ.视觉模拟评分法(VAS)无痛（0）+——+——+——...
怡康康复论坛：www.yikkf.com快速测试表(Toolboxtest)肩痛和残疾指数（ShoulderPainDisabilityIndex:；SPADI）疼痛标度：你的疼痛有多严重？0=不痛...10=可想象的最重之疼痛在最痛的时候？当躺在病侧时？（患侧卧位）伸手去拿高架上的东西时？摸你颈部后面时？用患侧手去推东西时？残疾标度：你有多困难去？0=不困难.....10=可想象的最重的困难洗头？洗背？穿汗衫或套头毛衣？穿由胸前扣纽扣的衬衣？穿裤子？放一个东西到高架上...
湖南××康复医院湖南××康复中心家务能力评定表(试用)姓名性别年龄科别床号住院号职业诊断项目内容评分标准评分月日月日月日月日1、备餐准备工具、洗菜、切菜、2、清做饭、洗碗等洁扫地、拖地板、擦桌子、擦玻璃3、整理衣物洗熨、折叠、缝补4、整理房间收拾房间、房屋保养5、家电使用电灯、电话、电视、洗衣机、10=独立完成电冰箱的使用5=需要帮助0=不能完成6、购物买菜、购买日用品7、抚养小孩带小孩、教育小孩8、居家理财计...
姓名：脊髓损伤评定系列缩写主诉：脊髓损伤步行指数//B210诊断：性别：年龄：科室：床号：住院号：//B2级别//B11检查日期：WB12表现//NB13平行杠内行走，穿戴支具，有两人给予身体//B04上的帮助，走不到10米。2CB15平行杠内行走，穿戴支具，有两人给予身体WNB16上的帮助，达到10米。WB07平行杠内行走，穿戴支具，有一人给予身体//NB08上的帮助，达到10米。1CB19用助行器行走，穿戴支具，有一人给予身体2CNB110上的帮助，达到10...
评定系列表修定的Ashworth痉挛评定分级0无肌张力增加I肌张力轻度增加：受累部分被动屈伸时，在ROM之末（即肌肉接近最长距离时）呈现出最小的阻力或出现突然卡住和释放I＋肌张力轻度增加：在ROM后50％范围内（肌肉在偏长的位置时）突然卡住，继续进行PROM始终有小阻力II肌张力增加较明显：在PROM的大部分范围内均觉肌张力增加，但受累部分的活动仍算容易进行III肌张力严重增高：PROM检查困难IV僵直：僵直于屈或伸的位置，不能活...
怡康康复论坛：www.yikkf.com肌围度检测记录表姓名性别年龄科别床号住院号诊断右侧部位左侧第1次第2次第3次第4次第1次第2次第3次第4次鹰嘴突上CM上臂鹰嘴突下CM前臂髌上CM大腿髌下CM小腿检测次数检测日期检测者签名第1次年月日第2次年月日第3次年月日第4次年月日注明：1、记录数字应精确到小数点后1位数，单位：CM2、斜线上记伸展值，斜线下记屈曲值。
MRC分级评定标准分级表现55-能对抗的阻力与正常相应肌肉的相同，且能作全范围的活动4+4能对抗的阻力与5级相同，但活动范围<100%而大于50%4-3+在活动的初、中期能对抗的阻力与4级相同，但在末期能对抗5级的阻力33-能对抗阻力，但其大小达不到5级的水平2+2能对抗的阻力与4级相同，但活动范围<100%而大于50%2-1能抗重力作全关节活动范围的活动，并能在运动末期对抗一定的阻力0能抗重力运动，且能完成100%的范围，但不能对抗任何阻...
怡康康复论坛：www.yikkf.com肌痉挛（牵张反射）评价记录表姓名性别年龄科别床号住院号诊断右侧第1次检测肌肉（群）/腱反射第1次左侧第3次第2次第2次第3次肩内收群肌肱二头肌肱三头肌屈腕/指肌群屈髋肌群髋内收肌群股四头肌腘绳肌小腿三头肌肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝腱反射跟腱反射踝阵挛髂阵挛评价日期时间室温评价签名年月日第次年月日℃第次年月日第次℃℃说明1.评价方法采用MAS2.若评为0级时，应注意“正常/轻...
怡康康复论坛：www.yikkf.com快速测试表评估踝部受伤的动作试验记录与评分标准受伤踝部的主要评估你可以正常的行走吗？没有症状15是15轻微的症状10中度的症状5否0严重的症状0你可以正常的跑步吗？走下楼梯？（2段阶梯~44阶）是15少于18秒10否018~20秒5>20秒0提起受伤的脚跟提起受伤的脚趾>40秒10>40秒1030~39秒530~39秒5<30秒0<30秒0用受伤脚单脚站立踝关节的松弛度>55秒10稳定（5mm）1050~54秒5中度松弛（6~10mm）5<50秒0严重...
评定系列表关节活动度（ROM）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：检查日期：诊断：关节运动测量姿位量角器放置标志0点正常值检测值屈、伸解剖位，背贴中心近端远端两尺相屈180°肩外展立柱站立肱骨外重伸50°同上肩峰腋中（铅上髁同上外展180°内、外旋仰卧，肩外展垂线）同上内旋90°肘屈90°尺骨茎同上外旋90°肘屈、伸同上同上突屈150°解剖位尺骨茎两尺成伸0°屈、伸鹰嘴铅垂线突一直线屈90°腕解剖位第二掌两尺...
评定系列表关节活动度（ROM）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：检查日期：诊断：关节运动测量姿位量角器放置标志0点正常值ROM：左右肌力：左右肌张力：左右解剖位，背贴屈、伸立柱站立中心近端远端两尺相屈180°肩外展同上肱骨外重伸50°仰卧，肩外展肩峰腋中（铅上髁同上外展180°内、外旋肘屈90°垂线）同上内旋90°解剖位尺骨茎同上外旋90°肘屈、伸同上同上突屈150°解剖位两尺成伸0°屈、伸鹰嘴铅垂线尺骨茎一...
深圳市第九人民医院康复科（Pamela）构音障碍检测表患者姓名______________年龄_______性别_______病床号_______住院号______________发病时间______________入院诊断_________________________________________________ABCDE咳嗽反射吞咽流涎呼吸静止状态言语静止状态唇角外展唇闭唇鼓腮交替发音言语颌静止状态言语流质饮食软腭抬高言语发音时间音调喉音量言语静止状态伸舌上下运动舌两侧运动交替运动言语读字言语读句子会话速...
怡康康复论坛：www.yikkf.com构音障碍检查与评价姓名性别年龄病区床号住院号呼吸临床诊断反射唇软腭喉舌言语abce咳吞流静言静外闭交言静言流抬言时音音言静伸抬两交言读读会速止止止止侧状状状状运嗽咽涎态语态展唇替语态语质高语间高量语态出高动替语词句话度总结建议评价签名：评价日期：
怡康康复论坛：www.yikkf.com构音器官检查表姓名性别年龄病区床号住院号诊断一、肺1、最长呼吸时间秒2、呼吸次数分3、呼吸类型胸腹胸腹4、快吸气能不能慢吸气能不能二、喉功能1、最长发音时间（a）秒2、音质、音调、音量；a、正常音质b、正常音调c、正常音量d、异常音质气息声0123嘶哑异常高调异常音量无力声0123费力声0123震颤异常低调音量过低粗糙声01233、音调、音量匹配a、正常音调变化b、正常音量变化单音调单音量三、面部...
评定表系列功能综合评定量表（FCA）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：诊断：评测内容月日月日月日A.自我照料1．进食2．修饰3．洗澡4．穿上衣5．穿下衣6．用厕B.括约肌控制7．排便管理8．排尿管理C.转移9．床椅转移11．卫生间12．浴池/浴室D.行走12．步行/轮椅13．上下楼梯运动功能评分合计E.交流14．视听理解15．语言表达F.社会认知16．社会往来17．解决问题18．记忆能力认知功能评定合计总分评价者签名:__________时间:__________
湖南××康复医院湖南××康复中心功能独立性评定记录表姓名性别年龄科别床号住院号诊断评定项目评分月日月日月日月日自我照顾1.进餐2.梳洗3.洗澡4.穿上衣5.穿裤子评分功能独立水平6.入厕7完全独立（及时、安全）7.大便独二便控制基本独立立6(辅助器具)8.小便体位转移9.床椅轮椅5监护/准备4最小量帮助部10.进出厕所分依11.进出浴室3中度帮助行走12.步行/轮椅/二者2最大量帮助赖完13.上下楼梯1完全辅助全交流14.理解:听/视/二者1...
功能独立性评定（FIM）量表姓名性别年龄床号诊断住院号项目评估日期运动功能自理能力1进食认知功能2梳洗修饰括约肌控制3洗澡转移4穿裤子行走5穿上衣交流6上厕所7膀胱管理社会认知8直肠管理9床、椅、轮椅间10入厕11盆浴或淋浴12步行/轮椅13上下楼梯运动功能评分14理解15表达16社会交往17解决问题18记忆认知功能评分FIM总分评估人功能水平和评分标准：独立：活动中不需他人帮助1.完全独立（7分）--构成活动的所有作业均能规范、完...
湖南××康复医院湖南××康复中心工伤职工职业咨询表姓名性别年龄编号籍贯职业民族文化程度参加工作时间工伤时间电脑编号家庭成员工作单位联系地址电话诊断工伤机器伤挤压伤扭挫伤烧烫伤跌伤原因工伤砸伤高空坠落交通意外职业病其它部位功能手上肢下肢脊柱伤残障碍治疗颅脑五官其它等级情况辅助偏瘫截瘫四肢瘫ROM受限肌力受限步态异常用具失语认知障碍心理障碍ADL受限职业受限其它婚姻手术治疗药物治疗受过何种职业培训康复治...
深圳市康复科第九人民医院龙岗中心医院格拉斯哥昏迷量表评定（GCS）姓名性别年龄岁科别床号床诊断：住院号内容标准评得分睁眼反应运动反应分言语反应自动睁眼4听到言语、命令时睁眼3刺痛时睁眼2对任何刺激无睁眼1能执行简单命令6刺痛时能指出部位5刺痛时肢体能正常回缩4刺痛时躯体出现异常屈曲（去皮层状态）3刺痛时躯体异常伸展（去大脑强直）2对刺痛无任何运动反应1回答正确5回答错误4用词不适当但尚能理解含义3言语难以理解2...
