怡康康复论坛：www.yikkf.com匹兹堡睡眠指数（PSQI）姓名性别年龄科别床号住院号临床诊断指导语：下面一些问题是关于您一个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近一个月实际情况的答案。请回答下列问题！1、近1个月，晚上上床睡觉通常是点钟。2、近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。3、近1个月，通常早上点起床。4、近1个月，每夜通常实际睡眠小时。（不等于卧床时间）对下列问题请选择1个最合适您的答案。5、近1个月，因下列...
小儿脑性瘫痪的康复评估近年来国内对脑性瘫痪（脑瘫）的早期诊断，早期治疗的研究取得了巨大的进展，但对治疗效果评价尚有争议，由于难以量化而造成评价困难。小儿运动功能评价方法早在20世纪80年代后期就开始引起人们的关注，但目前公认的评价标准尚缺乏，脑瘫治疗目的是最大限度要促进随意运动的发展，如何判断患儿能独立完成其运动显得十分重要，从目前遍及欧亚美各国康复专业机构使用的评价标准或量表来看，对小儿脑瘫的康...
江苏省人民医院康复科言语室口颜面失用、言语失用检查姓名年龄检查时间病案号口颜面失用检查1、鼓腮4、缩拢嘴唇正常正常摸索2、吹气摸索正常5、摆舌摸索正常3、咂唇摸索正常6、吹口哨摸索正常摸索言语失用检查元音顺序（1、2、3、要说五遍）1、（a—u—i）3、词序（复述爸爸、妈妈、弟弟）正常顺序正常顺序元音错误词音错误摸索摸索2、（i—u—a）4、词复述（啪嗒、洗手、你们打球、不吐葡萄皮）正常顺序正常顺序元音错误词音错...
怡康康复论坛：www.yikkf.com口颜面失用、言语失用检查姓名性别年龄病区床号住院号诊断1、鼓口颜面失用检查正常4、缩拢嘴唇摸索正常2、吹气摸索正常5、摆舌摸索正常摸索3、砸唇6、吹口哨正常正常摸索摸索言语失用检查元音顺序（1、2、3、要说五遍）1、（a－u－i）3、词序（复述爸爸妈妈弟弟）正常顺序正常顺序元音错误元音错误摸索摸索2、（i－u－a）4、词复述（啪嗒洗手你们打球不吐葡萄皮）正常顺序正常顺序元音错误元音错误...
深圳市第九人民医院康复医学科龙岗中心医院肢体周径、肌力评定表肢体周径检查表姓名男、女年龄床号住院号评价人签字：日期年月日左年月日年月日右年月日年月日年月日上臂鹰嘴突上10cm前臂鹰嘴突下5cm大腿髌上15cm小腿髌下10cm徒手肌力检查表左右年月日年月日年月日年月日年月日年月日三角肌肱二头肌肱三头肌腹肌臀中肌臀大肌股二头肌髂腰肌股四头肌胫前肌腓肠肌注：0级：不能触及肌肉收缩。Ⅰ级：可触及肌肉收缩，但不能引起关...
深圳市第九人民医院康复医学科龙岗中心医院吞咽障碍评价表姓名：性别：年龄：岁科别：科床号：床住院号：诊断：评定人：检查日期月日月日月日月日月日30秒内吞咽次数进餐所需时间1级30Ml2级水3级试4级验5级备注：评价及训练时有误吸的危险存在，甚至引起窒息。如同意评价/治疗请患者/家属签名＿＿＿＿＿＿＿洼田饮水试验法：直坐位，30mI温水简况：1、可一次喝完，无呛咳2、分两次喝完，无呛咳3、能一次喝完，但有呛咳4、分两次...
深圳市第九人民医院康复医学科龙岗中心医院平衡功能评测表姓名男女年龄病床号住院号评价人MAS评测法月日月日月日坐0分：完全不能完成。位1分：在支持下保持坐位平衡（治疗者给予受试者帮助）。平2分：无支撑下保持坐位平衡10S（受试者不抓握任何物体，双足平放在地上）。衡3分：无支撑下保持坐位平衡，身体前倾，体重均匀分布。4分：可行前项动作，并能向后转动头部及躯干。5分：可行前项动作，并能身体向前，手摸地面，然后回...
怡康康复论坛：www.yikkf.com句子水平听觉理解检查表姓名性别年龄检查日期病案号问句选择词1、穿上衣服时外出时脚上穿的拖鞋帽子皮鞋袜子帽子2、头上戴的伞皮鞋梳子球收音机3、母鸡生的鸡蛋公鸡小鸡熊毛笔4、每天都登载新闻的电视机报纸书肥皂轮船5、“汪汪”叫的动物猫狐狸狗门厅钟表6、削尖了以后用来写字的自来水笔铅笔蜡笔鱼药7、洗手时用并起泡沫的毛巾脸盆手套果汁台灯8、在空中飞的动物飞机鸟汽车书牛9、排尿排便的地方...
附表二鄯善县人民医院田中靖久颈椎病症状量表姓名:诊断:性别:年龄：科室：床号:住院号:正常3阴性3偶有轻度痛感2有颈肩疼痛而无颈2椎运动受限（1）颈肩部（1）椎间有上肢、手指疼痛而疼痛与痛苦常有轻度颈肩痛，或1孔挤压试无颈椎运动受限或1感偶有严重颈肩痛验既有颈肩疼痛又有颈椎运动受限常有严重颈肩痛0既上肢、手指疼痛，0又有颈椎运动受限无3正常2偶有轻度上肢痛和2轻度障碍1（或）麻木1.症状（2）上肢疼常有上肢疼痛和（2...
怡康康复论坛：www.yikkf.com颈部功能障碍评估疼痛强度工作现在没有疼痛我可以做很多我想做的事现在疼痛非常轻微我只能做我平常的工作但不能做更多现在是中度疼痛我几乎能做我平常的工作，但不能做更多现在是颇严重的疼痛我无法做平常的工作现在非常的疼痛我几乎无法做一点平常的工作现在是严重的无法想象的疼痛我无法工作生活自理（清洗、穿衣等）专注我可以正常地完全自理而不会引起额外的疼痛集中注意力无任何困难我可以正常...
怡康康复论坛：www.yikkf.com焦虑自评量表（SAS）姓名性别年龄科别床号住院号疾病诊断没小相绝大工有部当部分作或人很分多或少员时时时全部评间间间时间定1、我觉得比平常容易紧张或着急□□□□1□2、我无缘无故地感到害怕□□□□2□3、我容易心里烦乱或觉得惊恐□□□□3□4、我觉得我可能将要发疯□□□□4□5、我觉得一切都不好，会发生什么不幸似的□□□□5□6、我手脚发抖打颤□□□□6□7、我因为头痛，头颈痛和背痛而...
深圳市第九人民医院康复医学科龙岗中心医院焦虑自评量表（SAS）姓名年龄男、女床号住院号评价人ABCD月日月日月日1、我觉得比平常容易紧张或着急12342、我无缘无故地感到害怕12343、我容易心里烦乱或觉得惊恐12344、我觉得我可能将要发疯12345、我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸43216、我手脚发抖打颤12347、我因为头痛、颈痛和背痛而苦恼12348、我感觉容易衰弱和疲乏12349、我得心平气和，并且容易安静坐着432110、我觉得...
姓名：语言-认知障碍评定系列表主诉：诊断：简易吞咽功能评定性别：年龄：科室：床号：住院号：检查日期：“饮水试验”（洼田氏）：让患者喝1－2勺水，如无问题，瞩患者取坐位，将30ml温水递给患者，让其“像平常一样喝下”，记录饮水情况：I.可一口喝完，无噎呛；II.分两次以上喝完，无噎呛；III.能一次喝完，但有噎呛；IV.分两次以上喝完，且有噎呛；V.常常呛住，难以全部喝完。情况I，若5秒内喝完，为正常；超过5秒，则可疑...
语言-认知障碍评定系列表失语症评定简表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：检查日期：诊断：一.谈话你叫什么名字？-------------你多大岁数？-------------你住哪儿？-------------你（退休前）做什么工作？-------------请简单说说您怎么不好？-------------系列语言从1数到到21：-------------总评：哑、刻板重复、非流利型、流利型、中间型、正常二.复述门-------------九十五-------------四个四十七-----------...
怡康康复论坛：www.yikkf.com简式代币测验表（SVTT）姓名性别年龄病区床号住院号文化程度临床诊断序测试内容怡康康复论坛：www.yikkf.com分数号患者反应（一）放20个塑片得分标准总分分总分1摸一下圆形总分12摸一下方形13摸一下黄的14摸一下红的15摸一下黑的16摸一下绿的17摸一下白的17（二）小塑料片被拿走18摸黄色的方形19摸黑色的圆形110摸绿色的圆形111摸白色的方形4（三）小塑料片放回112摸小的白色圆形113摸大的黄色方形1...
姓名：语言-认知障碍评定系列表主诉：诊断：简式Token测验（代币测验，36项）性别：年龄：科室：床号：住院号：检查日期：一、放20个代币（7分）：指令得分1、摸一下圆形，2、摸一下方形，3、摸一下黄的，4、摸一下红的，5、摸一下黑的，6、摸一下绿的，7、摸一下白的，合计二、把小代币拿走：（4分）指令得分8、摸黄色的方形，9、摸黑色的圆形，10、摸绿色的圆形，11、摸白色的方形，合计三、把小代币放回：（4分）指令得分12...
××××康复医院简明精神状态检查表（MMSE）姓名性别年龄病区床号住院号诊断检查日期评定项目评分评定项目评分101.今年是哪一年1018.用右手拿纸10102.现在是什么季节1019.将纸对折10103.今天是几号1020.放在大腿上10104.今天是星期几1021.说一句完整的句子10105.现在是几月份1022.93-710106.你现在在哪一省（市）1023.86-710107.你现在在哪一县（区）1024.79-78.你现在在哪一乡（镇、街道）1025.72-79.你现在在哪一层楼上1026....
怡康康复论坛：www.yikkf.com简明精神状态检查表（MMSE）姓名性别年龄科别床号住院号诊断检查日期评定项目评分评定项目评分1.今年是哪一年18.用右手拿纸102．现在是什么季节1019.将纸对折103．今天是几号20.放在大腿上104．今天是星期几1021.说一句完整的句子105.现在是几月份22.93－7106.你现在在哪一省（市）1023.86－7107.你现在在哪一县（区）24.79－7108.你现在在哪一乡（镇、街道）1025.72－7109.你现在在哪一层楼上26.回...
