临床试验用医疗器械异常情况记录表项目名称：试验期限：批件号：型号器械名称：有效期器编号生产批号械规格信报告人管理员日期息生产厂家异常情况说明异常情况记录1
临床试验用医疗器械移交/销毁记录表项目名称：试验期限：批件号：器械名称：内容处置情况试验用编号□移交医疗规格□销毁器械型号数量有效期生产批号生产厂家空包装数量□移交□销毁注：本表供医疗器械临床试验结束或终止后医疗器械、回收包装等移交申办方或销毁记录使用。主要研究者：日期：器械管理员：日期：申办方：日期：天津市口腔医院临床试验机构办公室（章）1
临床试验用医疗器械使用记录表项目名称：试验期限：批件号：器械名称：1器编号型号械有效期规格信生产批号息生产厂家使用数量管理员签字受试者签字日期受试者编号使用记录2受试者编号使用数量管理员签字受试者签字日期使用记录3
临床试验用医疗器械回收记录表项目名称：试验期限：批件号：型号器械名称：有效期器编号生产批号械规格信回收原因回收人管理员日期息生产厂家回收数量回收记录1
临床试验用医疗器械出入帐记录表项目名称：部门:批件号：试验期限：器械名称：1器编号型号械规格有效期信息生产厂家生产批号出/入出/入数量结余数量管理员日期出入帐记录出/入出/入数量结余数量管理员日期2出入3
临床试验用医疗器械包装回收记录表项目名称：批件号：试验期限：器械名称：器编号型号械规格有效期信生产批号息生产厂家回收数量空包装结余数量回收人管理员日期包装回收记录1
附件5淄博市基本医疗保险医疗康复记录表姓名：年病案号：身份证号：性别：龄：住院日期：临床诊断：治疗部位：康复病治项目人疗签师时间字签日期字—1——2—
作业治疗评估记录表××康复医院作业治疗室科别住院号姓名性别脑卒中作业治疗评估、计划记录表年龄床号部门（参考香港职业治疗学院）A部分病人资料及测试记录职业婚姻状况教育程度患侧：左右利手：左右目前诊断既往病史病因发病（受伤）日期高血压车祸入院日期糖尿病跌倒诊断心脏病肿瘤其他（特殊）其他（特殊）B部分评估结果日期年月日年月日年月日清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧1.意识水平总分（/30）无明显认知障碍总...
怡康康复论坛：www.yikkf.com肌围度检测记录表姓名性别年龄科别床号住院号诊断右侧部位左侧第1次第2次第3次第4次第1次第2次第3次第4次鹰嘴突上CM上臂鹰嘴突下CM前臂髌上CM大腿髌下CM小腿检测次数检测日期检测者签名第1次年月日第2次年月日第3次年月日第4次年月日注明：1、记录数字应精确到小数点后1位数，单位：CM2、斜线上记伸展值，斜线下记屈曲值。
怡康康复论坛：www.yikkf.com肌痉挛（牵张反射）评价记录表姓名性别年龄科别床号住院号诊断右侧第1次检测肌肉（群）/腱反射第1次左侧第3次第2次第2次第3次肩内收群肌肱二头肌肱三头肌屈腕/指肌群屈髋肌群髋内收肌群股四头肌腘绳肌小腿三头肌肱二头肌反射肱三头肌反射桡骨膜反射膝腱反射跟腱反射踝阵挛髂阵挛评价日期时间室温评价签名年月日第次年月日℃第次年月日第次℃℃说明1.评价方法采用MAS2.若评为0级时，应注意“正常/轻...
湖南××康复医院湖南××康复中心功能独立性评定记录表姓名性别年龄科别床号住院号诊断评定项目评分月日月日月日月日自我照顾1.进餐2.梳洗3.洗澡4.穿上衣5.穿裤子评分功能独立水平6.入厕7完全独立（及时、安全）7.大便独二便控制基本独立立6(辅助器具)8.小便体位转移9.床椅轮椅5监护/准备4最小量帮助部10.进出厕所分依11.进出浴室3中度帮助行走12.步行/轮椅/二者2最大量帮助赖完13.上下楼梯1完全辅助全交流14.理解:听/视/二者1...
怡康康复论坛：www.yikkf.comFugl－Meyer运动功能评分记录表（2－2）姓名性别年龄科别床号住院号诊断部位体位评定项目评分月日月日月日月日26）钩状抓握27）侧捏坐28）对捏29）圆柱状抓握手30）球形抓握位10协调能力与速度31）震颤32）辨距障碍33）速度1反射活动34）跟腱反射35）膝腱反射仰2屈肌共同运动36）髋关节屈曲37）膝关节屈曲卧38）踝关节背屈下3伸肌共同运动39）髋关节伸展位40）髋关节内收41）膝关节伸展42）踝关节背...
怡康康复论坛：www.yikkf.comFugl－Meyer运动功能评分记录表（2－1）姓名性别年龄科别床号住院号诊断部位体位评定项目评分月日月日月日月日1反射活动1）肱二头肌腱反射2）肱三头肌腱反射2屈肌共同运动3）肩上提4）肩后缩5）肩外展≥90°6）肩外旋7）肘屈曲8）前臂旋后上3伸肌共同运动9）肩内收、内旋10）肘伸展坐11）前臂旋前4部分分离运动12）手触腰骶部13）肘伸展时肩屈曲90°肢14）肩0°屈时90°时前臂旋前旋后15）肘伸直肩...
怡康康复论坛：www.yikkf.comBerg平衡量表姓名性别年龄科别床号住院号诊断检查序号检查内容得分（0-4）1月日月日从坐位站起月日2无支持站立3无支持坐位4从站立位坐下5转移6闭目站立7双脚并拢站立8上肢向前伸站立并向前移动9从地面拾起物品10转身向后看11转身360°12将一只脚放在台阶或凳子上13两脚一前一后站立14单腿站立总分
急性脑卒中应急预案演练记录演练部门：急诊科演练时间：2016.9.816:00演练地点：急诊科演练内容：急性脑卒中应急预案演练参加人员：场景：上午10时40分，1名约55岁男性患者在家中突然出现意识不清、呼之不应，被患者家属紧急送来我院急诊科。过程：1.详细询问患者家属病史，记录发病和就诊时间、生命体征、体格检查（包括神经系统检查）。向患者家属告知病情，并签署病情告知书；2.立即启动《急诊脑卒中应急预案》，开通绿色通...
机构紧急事件处置演练记录模拟紧急事件概述演练日期时间考评专家应急处置关键时间结点记录小结过程记录响应时间开始时间：结束时间：合计：响应人判断疾病名称实际案例疾病名称参与抢救人员双通道建立时间□即时□未能及时：□未建立药品、物品等使用情况医嘱执行核对药品使用效期：□是□否负责人到场时间医嘱双人复述复核：□是□否□即时□未能及时：□未到场外联医院外联医院：对接人：转运方式□平车□担架□其他□电梯□...
医疗质量管理与持续改进记录表科室：XX科年度：2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据...
医疗质量管理与持续改进记录表科室：内一科年度：2017年医疗质量持续改进记录表填写要求1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有专职质控员。2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根...
