前言按照《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》《关于开展2023年医疗保障基金飞行检查工作的通知》要求，2023年，国家医保基金飞行检查将以检查检验、康复理疗等为重点检查领域。为进一步提高检查人员的工作能力，提升飞行检查质效和检查的深度广度，国家医保局基金监管司收集了重点领域专业知识，整理了历年飞行检查中发现的问题和形成的工作经验，在相关省市协助下，研究制定了医学影像、临床检验、康复理疗3个重点领域的专项...
麻醉领域医保专项检查工作指南随着麻醉学的快速发展、麻醉治疗手段及麻醉监测的进步,现代麻醉学已从单纯解决手术疼痛转变为更加关注患者安全舒适和术后功能康复。随着医疗医疗机构手术治疗的增多、麻醉急疼痛管理需求的不断增加，麻醉相关器械耗材、药品不断迭代更新，加上麻醉（手术）相关诊疗相对临床科室独立的特点，基金监管的难度较大。为进一步深入推进医保领域专项治理，制定本指南，供各地参考使用。一、基本概念麻醉是...
临床检验专项检查工作指南近年来，部分地区医保部门在系统治理“大处方、泛耗材”的同时，启动了针对人民群众高度关注的不合理检验（化验）的专项整治工作。重点治理无指征检验、过度检验、重复检验、串换项目、篡改结果报告、虚构检验服务等突出问题，在一定程度上规范了定点医疗机构临床检验服务，但通过对近年飞行检查情况、大案要案查处情况等进行统计分析，临床检验方面的医保违规行为依然比较普遍。为进一步专项整治临床...
康复领域专项检查工作指南随着我国人口老龄化，人民生活水平不断提高，康复理疗需求快速增长，康复理疗技术日新月异，康复医院、康复业态呈不断上升趋势，但在利益的驱使下，部分定点医疗机构违法违规行为屡禁不止，不仅阻碍康复医学健康发展，也危及医保基金安全。为进一步规范医保领域康复理疗服务，打击违法违规使用医保基金行为，特制定本工作指南，供各地参考使用。一、基本概念本指南所称“康复领域”专项检查主要是针对...
序号问题类别违规项目湖北省医疗保障基金飞行检查违规风险问题清单问题描述1串换项目收费葡萄糖测定葡萄糖测定。医院实际开展葡萄糖测定方法为各种酶法，按葡萄糖测定（干化学法）或各种方法串换酶电极法上传医保结算。2串换项目收费糖化血红蛋白测定糖化血红蛋白测定。医院实际开展糖化血红蛋白测定方法为酶法等，按糖化血红蛋白测定（色谱法）上传医保结算。3串换项目收费变应原皮内试验皮试串换“变应原+D11皮内试验”收费。...
骨科高值耗材专项检查工作指南近年来，我国高值医用耗材行业取得较快发展，水平不断提升，技术明显进步，在满足人民群众健康需求、促进健康产业发展等方面发挥了积极作用，但同时也出现了价格虚高、过度使用、虚记多记等群众反映强烈、社会关注度高的突出问题。为进一步推进医保领域骨科高值耗材专项治理，结合2022年国家医保局飞行检查湖北省某大型三甲公立医院骨科实践经验，制定本指南，供各地参考使用。一、基本概念（一）...
核心制度检查流程1首诊负责制制定相应的考核管理办法因诊疗、住院流程造成院内外投诉；接诊患者过程中出现协调困难。整理事件症结，组织相关科室主任及医务人员讨论，查出问题原因。制度、流程存在缺陷，寻找依据，拟定因个人原因推诿病人，报医务科，依据修改意见，报告主管院长批示、修订。考核办法进行相应的扣罚；报质控科，写入《质量管理通讯》违反医疗制度，依据考核办法进行相应的奖、罚2三级医师查房制度制定相应的考...
医药集中带量采购专项检查工作指南药品和高值医用耗材集中带量采购是深化医药服务供给侧改革的重要抓手。为巩固改革成果，通过开展医疗机构药品和医用耗材采购行为检查，防范医疗机构使用未中选产品或非集采品种替代国家组织集采中选产品，以及不规范备案采购和线下采购等问题，防止医保基金浪费，对医疗机构不规范采购行为形成震慑。一、基本概念（一）关于药品和医用耗材集中带量采购。其规则可概括为4个方面，一是带量采购，...
医药产品进销存专项检查工作指南药品、医用耗材、诊断试剂是临床诊疗中必不可少的医药产品。定点医疗机构（简称医疗机构）串换或虚构药品、医用耗材、诊疗项目等行为会造成医保基金大量损失。近年来，医保部门在监管中发现，上述问题往往与医疗机构内部医药产品进销存不匹配情况紧密关联，开展进销存分析可有效寻找相关问题线索。为进一步发挥进销存分析的作用，推进医保领域相关问题的深入治理，根据《社会保险法》《医疗保障...
医学影像专项检查工作指南近年来，医学影像诊断技术取得了快速发展，高性能的影像检查设备相继被投入临床应用，应用数字信息技术的图像显示、存储、传输、处理、识别使得计算机辅助检测和诊断成为可能，更加先进、准确的人工智能影像诊断也进入了人们的视野。这些技术进步大幅提升了疾病的诊断治疗水平，但同时也带来了对影像检查的依赖，影像检查滥用现象饱受诟病，影像检查领域医保基金支出违法违规现象也较为多见。为深入推...
血液透析专项检查工作指南随着我国社会经济的发展，慢性肾脏病发病率逐年上升，因慢性肾病导致尿毒症而接受血液透析的患者逐年增多。目前我国接受血液透析的患者接近70万，患者数量居世界首位。由于血液透析需求量大、治疗周期长、次数多，医保待遇也会有所倾斜，加上医疗行为的复杂性和不确定性，基金监管的难度较大。为进一步深入推进医保领域专项治理，根据《血液净化标准操作规程2021版》和相关医保制度规定，制定本指南，...
心血管介入治疗专项检查工作指南心血管疾病临床治疗包括药物治疗、开放式外科手术和内科介入治疗等。为进一步规范医保领域心血管介入诊疗服务，零容忍打击各项违法违规使用医保基金行为，制定本工作指南，供各地参考使用。一、基本概念心血管介入治疗是指在医学影像设备导引下，利用穿刺针、导丝、导管等将介入治疗耗材经血管输送到特定病变部位，实现心血管病变微创治疗效果，目前，已成为心血管疾病主流治疗方式。其中，临床...
恶性肿瘤（肺癌）专项检查工作指南恶性肿瘤是全球面临的重大健康问题之一，其发病率和死亡率一直居高不下。根据国家癌症中心《2022年中国恶性肿瘤流行情况分析》，2022年全国死因监测报告显示，恶性肿瘤位居死亡原因首位，占全部居民死因的23.91%，其中。肺癌（肺恶性肿瘤）在男、女恶性肿瘤发病和死亡顺位中均位居首位，2022年肺癌新发病例106.06万，占全部恶性肿瘤的22.0%，死亡73.33万，占全部恶性肿瘤死亡的28.5%。随着医疗...
飞行检查数据信息提取方案为落实2023年医疗保障基金飞行检查数据信息准备有关要求，确保飞行检查工作顺利实施，结合历史飞行检查工作经验，制定本方案。一、工作目标以信息技术为支撑，强化飞行检查数据信息提取、传输、存储、使用、销毁全过程管理，确保数据信息安全、有效分析应用，突出问题靶向，提高检查效率，不断增强工作预见性、系统性，持续提升飞行检查标准化、精准化水平。二、提取范围（一）时间范围数据提取时间范...
中医治疗及康复理疗类检查要点前言为贯彻落实《中共中央国务院关于促进中医药传承创新发展的意见》及《国务院办公厅关于加快中医药特色发展的若干政策措施》等文件要求，充分发挥医疗保障制度优势，支持中医药传承创新发展，更好满足人民群众对中医药服务的需求，2021年12月，国家医疗保障局国家中医药管理局印发了《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》，文件提出15条举措，支持和促进中医药传承创新发展。同时明确要...
医学影像类检查要点11.B超室2.心电图室3.CT室2（1）常见违规问题项目（2）违规行为及定性（3）检查内容及方法（4）相关依据或知识3B超室常见违规问题项目医用消毒超声藕合剂（编码22-1、22-2）彩色胶片报告（220800009）四肢血管彩色多普勒超声（220302006）计算机图文报告（220800008）浅表器官彩色多普勒超声检查（220301002）彩色胶片照相（220800006）颈部血管彩色多普勒超声（220302003）彩色打印照片（220800002）心脏彩...
2021医疗基金监管飞行检查常见规范问题汇编01不合理收费、虚构服务、不规范诊疗及其他将血气分析分解为血气分析和酸碱平衡测定进行收费案例：患者C,被诊断为呼吸衰竭，2018年10月在呼吸科住院治疗期间定期检查血气分析。根据《H省城市公立医院医疗服务价格手册(2017版)》的规定，血气分析项目内涵包含血液PH、血氧和血二氧化碳测定以及酸碱平衡分析，但医院将该项目分解为血气分析(50元/次)和酸碱平衡测定(血浆乳酸测定10元/项...
血液透析检查方法分享01血液透析简介CONTENTS目录02项目构成03常见违规行为04检查方法血液透析简介01血液透析（净化）的定义•“血液透析”是血液净化的泛称，是指把患者的血液引出身体外并通过净化装置，除去某些致病物质，达到净化血液、治疗疾病目的，其治疗原理主要是通过弥散、对流、吸附、超滤等方式转运清除溶质和水分。血液透析的主要治疗方式治疗方式清除方式及物质使用仪器血液透析通过弥散清除体内水分和小分子毒素...
目录0102030401项目成千上百特点合并报告结果难点信息量大多个数据系统定价分项目还有方法学专业性较强系统参数多综上：医保检验的特点决定医保检查中有几点困难：一是检测方法学难以界定，特别是检验类技术更新换代比较快，仪器试剂厂家热衷于推广新技术对市场洗牌。二是报告系统和原始数据系统以及收费系统对应关系难以一一理清，导致检验线索提取困难。三是专业性不足，导致在违规判定上时常吃不准，不能判定是按照方法学还...
