医疗保障统计调查制度国家医疗保障局制定国家统计局备案2022年12月本制度根据《中华人民共和国统计法》的有关规定制定《中华人民共和国统计法》第七条规定：国家机关、企业事业单位和其他组织及个体工商户和个人等统计调查对象，必须依照本法和国家有关规定，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计资料。《中华人民共和国统计法》第九条规定：统计机构和统...
浅谈医保基金医疗类现场检查的主要做法目录一、现场检查的主要任务及流程二、现场检查的前期准备三、现场检查发现主要问题及其处理方式四、现场检查如何与智能监管有效协同主要一、现场检查的主要任务及流程任务通过对被检医疗机构在被检查期间内使用医保基金的行为及履行协议的情况进行检查，根据疑点和问题线索，进行大数据比对筛查，根据结果确定金额。现场检查的主要流程1从病历、费用清单及科室现场中进行检查，发现疑点线...
基于DRG支付的医院医保精细化管理实践数据改变医疗支付方式改革挑战巨亏难承受挑战二：数据质量差p629个DRG病组中超支病p医保结算清单问题多组310组p主要诊断选择不当p主诊断与主手术不匹配p超支病组超支金额p00组、QY组病例占比高23303.12万元挑战三：降本压力大船大掉头难p2018年10月，我院成为武汉市首批DRG付费试点医p药、耗合计占比接近50%p低RW(0,1]占比48.08%院之一p中等RW(1,2]占比15.42%数据改变医疗（一）通过构建适...
基于DRG支付制度下公立医院医保运营精细化管理实践1背景介绍2方案设计3组织实施4实施效果根据国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）相关要求，浙江省率先展开DRG付费制度改革。同年11月浙江省医疗保障局会同浙江省财政厅、浙江省卫生健康委员会印发《浙江省基本医疗保险住院费用DRGs点数付费暂行办法》，2020年1月1日开始执行DRG点数支付制度。2020年4月制定了...
顺应DRG支付方式改革构建医院医保精细化管理体系目01立项背景02创新性Contents03领导力04执行力录05实施效果06推广价值01立项背景国家DRG改革进程随着国家进一步深化基本医疗保险支付方式改革，DRG改革的进程逐步加快。2019年医保发﹝2019﹞34号确定30个城市作为DRG付费国家试点城市（天津被纳入）按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走思路，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费标志着我国医保CHS-DRG付费试2019年--...
医保支付方式改革和疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点一医保支付方式改革二DRG付费国家试点2一医保支付方式改革3•习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出：要健全医保支付机制，健全利益调控机制，引导群众有序就诊，让医院有动力合理用药、控制成本，有动力合理收治和转诊患者，激发医疗机构规范行为，控制成本的内生动力。韩正副总理在全国医疗保障工作会议上指出：深化医保支付方式改革，促进医疗资源合理配置，是医保...
肿瘤/细肿瘤/细胞类型形态学分类代码形态学分类胞类型代肿瘤NOSM80000/0良性肿瘤码肿瘤NOSM80000/1动态未定肿瘤M800肿瘤NOSM80000/3M800肿瘤NOSM80000/6恶性肿瘤M800肿瘤NOSM80001/3转移性肿瘤M800肿瘤NOSM80002/3溃疡恶变M800肿瘤NOSM80010/0息肉恶变M800肿瘤NOS良性瘤细胞M800肿瘤NOSM80010/1肿瘤NOS良性或恶性未肯定瘤细胞M800肿瘤NOSM80010/3肿瘤NOSM80020/3恶性瘤细胞M800肿瘤NOS小细胞型恶性肿瘤M800肿瘤NOSM80030/1良性...
医保基金监管加速走进法治时代2021年2月From健康界研究院1作为老百姓的“看病钱”和“救命钱”，医保基金覆盖范围不断扩大、保障水平逐步提升，对维护人民健康权益、缓解因病致贫、推动医药卫生体制改革发挥了积极的作用。其使用和管理更是身关人民群众最基本的健康福祉，不容有失。但是，自医保基金建立以来，医保各方参与者之间的角力从未停止。2018年以来，国家和各地方医保局相继公开了一批典型骗保案例，追回医保资金数百...
国家医保局回复国家市场监管局的函(1).pdf
湖北医保政策问答手册.pdf
医保DRG付费下的医疗行为监管要点廖藏宜中国政法大学提纲•医保基金管理现状•DRG付费下的异化医疗行为•DRG付费下的医保监管思路与医院监管要点医保基金监管现状•医保基金的监管体制现状•DRG付费后的欺诈骗保形势•医保基金监管的制度要求医保基金的监管体制现状Ø监管主体：当下我国医保监管主体呈现多元化趋势，具体包括医保相关部门、卫生相关部门、公安、市场监管、纪委监委、药监、第三方机构、社会监督员等。多元监管...
医保按病种分值付费的信息化支撑一、背景情况重点推行按病种付费。《人力资源社会保障部办公厅关于发布医疗保险按病种付费病种推荐目录》一、背景情况《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》（粤人社函〔2017〕3457号）广东省2018年医保实行按病种分值付费中山市2010年开始实行按病种分值付费一、背景情况例：心梗标准费用是10000元中山市医保结算方式盈亏不定亏损1.5个标准费用不盈不亏＜40%40％≤X≤2...
医保智能管理系统助力医院高质量发展2022.09目录立项背景组织实施CONTENTS案例效果PART1立项背景医保精细化管理的必要性在新一轮医改大环境下，医院管理也在经历由粗放式向精细化转型让医生回归医疗本体，提升我院医疗效率、医疗质量和患者就医体验和满意度缺失专业的医疗质量管理医院监管手段以手工为主高质量发展随着就诊量、业务量逐年增长，而医院医疗行为的专业性、以往医疗质量监管工作主要依靠人工判断，哪些数据出现疾...
互联网+医保实现智慧医保管理医疗保险科互联网+医保PARTTWOCONTENTS（一）互联网+（二）互联网+医保1.强化医保基础管理，方便医生和病人①医保规定镶嵌其中，设提醒功能，方便医生②实现医保线上审批，减少病人排队等候③异地医保本地结算2.进行后台监控，保障医疗质量，规范医疗行为①开发医保质量监控及决策系统，为决策提供依据②实施临床路径的信息管理③对接医疗保险智能监控系统，规范医疗行为（一）互联网+PARTTWO（...
医保支付与医院质量管理医疗保障铁三角定理•原则：人人享有合理的基本医疗服务•文献[WHO1978-2004医疗;2005-2007健康]-人人即医保全覆盖-基本即三个目录[含大病]，对接健康-合理性的医疗卫生体制的铁三角定理1）可及性：资源配置、分级诊疗[见图1]2）安全性：质量管理、绩效评价3）可支付：协议定价、激励相容[见表1]以居民健康为中心的可及的医疗体系10%，国家医学中立心专家解决体到疑难危症位医联体扁平远程医疗40%，市县...
医保管理制度一、建立医院医保管理小组，具体工作由医保办负责，设立专职医保管理人员。二、严格执行全省各级基本医疗保险各项管理规定。三、专职医保管理人员负责对全院医务人员进行医保政策宣传，负责各类参保人员的日常医保管理和政策宣传咨询。四、接诊医生必须按规定核对医保证历本，做到卡、证、人合一。按规定记载病历，详细记录诊疗过程、药物品种、剂型、剂量、用量用法等并签名。五、医疗服务项目严格按照《浙江省基...
医保支付政策与医院绩效考核管理目录1国家医保支付的政策2药学服务模式的转变3绩效考核与临床路径国家医保支付的政策2017/9/153我国支付方式改革演进策略4国务院医保支付相关政策目的：•为更好地保障参保人员权益、规范医疗服务行为、控制医疗费用不合理增长，充分发挥医保在医改中的基础性作用，经国务院同意，现就进一步深化基本医疗保险支付方式改革提出如下意见。国务院医保支付相关政策《意见》关键词1.对住院医疗服务，...
第一部分检查发现的常见问题医保基金监管手册1目录目录第一部分检查发现的常见问题一、定点综合类医疗机构1.综合医疗服务（1）1.1分解收费（1）1.2超医保限定支付范围（3）1.3变相提高标准收费（4）1.4串换（6）1.5重复收费（7）2.医技诊疗（7）2.1变相提高标准收费（7）2.2无医嘱或执行记录收费（10）2.3超医保限定支付范围（12）2.4不合理诊疗（12）2.5过度诊疗（13）2.6串换（16）3.临床诊疗（18）3.1分解收费（18）1浙江省...
支付制度改革引领医保融合与创新主要内容DRG发展历程按病种付费对医保有何好处支付方式改革对医保机遇和挑战支付方式改革是深化医改的重要引擎，按病种付费以及未来按绩效付费是基本医保管理和深化医改的重要环节，是调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆转型中的中国医疗体制中国医疗事业的巨大变化医19801990420042016但是进步同时存在困境与矛盾现代化的医院看病难看病贵5医疗支付方式的选择国际经验表明把几种付费...
新形势下的医保控费探索与实践目录CONTENT01医院简介02政策背景03解决方案信息化发展历程2016年至今医院信息平台建设、互联互通2006年-2010年基于临床业务管理系统建设测评ⅢⅣⅡ2011年-2015年以电子病历系统为核心的数字化医院建设Ⅰ1996年-2005年基于财务收费系统的HIS建设Part2政策背景新的结算方式广州2018年1月开始实施按病种分值结算方式遵循“总量控制，按病种分值结算，按月预付，年终清算”的原则按病种分值付费的核心...
