评定系列表偏瘫患者平衡反应评价表姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：诊断：评价动作判定标准分级1长坐位2长坐位不能独立完成，需辅助03端坐位4坐位平衡反应出现能独立完成I5膝手卧位6跪位能独立完成，但不稳定．外力一推即倒II7跪位步行8站立位端坐位，外力破坏坐位姿势时出现调整反应III9单腿站立10平衡板上站立能够完成并且可以抬起一侧上肢，一侧下肢IV11站立平衡反应可以维持，但不稳定，一推即倒V跪位稳定，并...
怡康康复论坛：www.yikkf.comRivermead运动指数评估内容评分标准得分1.床上翻身自己从仰卧位转成侧卧位2.卧位→坐位自己从卧位坐起来，并坐在床边3.坐位平衡自己坐在床边10秒钟4.坐位→站位在15秒中内从椅子上站起来并保持站立15秒（必要时可手扶物体或用助具）5.独自站立独自站立10秒钟6.体位转移不用帮助，自己从床转移到椅子上，再回到床上7.室内借助助行在室内行走10米（可以借助助行器、室内家具、但不用器等行走他人帮助...
语言-认知障碍评定系列表偏侧空间忽视症评定姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：检查日期：诊断：左半空间右半空间左右空间左半/右半（%）/18/18/36短线划销/40<1.5cm,3字母划销/20/20/54小五角星划销/27/27右：双分线左：中：分，<2cm,2分，<2.5cm，1分图形临摹四角形：菱形：菊花：完整：1；细节：1，读时间7：402：2511：55正确：1正确：1
7:402:2511:55
怡康康复论坛：www.yikkf.com匹兹堡睡眠指数（PSQI）姓名性别年龄科别床号住院号临床诊断指导语：下面一些问题是关于您一个月的睡眠状况，请选择或填写最符合您近一个月实际情况的答案。请回答下列问题！1、近1个月，晚上上床睡觉通常是点钟。2、近1个月，从上床到入睡通常需要分钟。3、近1个月，通常早上点起床。4、近1个月，每夜通常实际睡眠小时。（不等于卧床时间）对下列问题请选择1个最合适您的答案。5、近1个月，因下列...
作业治疗评估记录表××康复医院作业治疗室科别住院号姓名性别脑卒中作业治疗评估、计划记录表年龄床号部门（参考香港职业治疗学院）A部分病人资料及测试记录职业婚姻状况教育程度患侧：左右利手：左右目前诊断既往病史病因发病（受伤）日期高血压车祸入院日期糖尿病跌倒诊断心脏病肿瘤其他（特殊）其他（特殊）B部分评估结果日期年月日年月日年月日清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧清醒嗜睡朦胧1.意识水平总分（/30）无明显认知障碍总...
小儿脑性瘫痪的康复评估近年来国内对脑性瘫痪（脑瘫）的早期诊断，早期治疗的研究取得了巨大的进展，但对治疗效果评价尚有争议，由于难以量化而造成评价困难。小儿运动功能评价方法早在20世纪80年代后期就开始引起人们的关注，但目前公认的评价标准尚缺乏，脑瘫治疗目的是最大限度要促进随意运动的发展，如何判断患儿能独立完成其运动显得十分重要，从目前遍及欧亚美各国康复专业机构使用的评价标准或量表来看，对小儿脑瘫的康...
湖南××康复医院脑神经行为认知状况测试（NCSE）姓名发病日期年龄检查日期职业检查时间口语检查地点利手倾向：左右检查人文化程度检查次数第次认知程度概况语言能力结理解能力认意定专构记计知识向注理复命组忆算类判程能能能解述名织能能似断度力力力能能能能力力性能力力力力力-6--8--6-正清-12--S8--S6--S--S--S5--12--S4--S6--S5--12--8-常楚-10--6--5--11--7--4--10--3--5--4-轻微-8--5--4--9--5--3--8--2--4--3-中度-6--...
蒙特利尔认知评估（北京版）使用与评分指导手册蒙特利尔认知评估（北京版）MontrealCognitiveAssessment(MoCA)Beijingversion使用与评分指导手册蒙特利尔认知评估（MoCA）是一个用来对轻度认知功能异常进行快速筛查的评定工具。它评定了许多不同的认知领域，包括：注意与集中，执行功能，记忆，语言，视结构技能，抽象思维，计算和定向力。完成MoCA检查大约需要10分钟。本量表总分30分，英文原版的测试结果显示正常值为≥26分。...
语言-认知障碍评定系列表蒙特利尔认知评估（MoCA）姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：主诉：检查日期：诊断：
姓名：语言-认知障碍评定系列表主诉：诊断：利手评定性别：年龄：科室：床号：住院号：检查日期：1.（右）写字（左）2.（右）拿筷（左）3.（右）剪纸（左）4.（右）切菜（左）5.（右）刷牙（左）6.（右）提物（左）7（.右）穿针（左）8（.右）洗脸（左）9（.右）划火柴（左）10（.右）扫地（左）11.（右）炒菜（左）12.（右）持钉锤（左）如果12项目全部或前7项都习用右手（或左手），而后5项中任何1至5项用另一只手，为右（或...
髋关节Harris评分系统.PDF
怡康康复论坛：www.yikkf.com哈里斯髋部评分（HarrisHipScore）在下列各区块中选择最符合你现在状况的描述疼痛—最高可得44分没有或忽略它44稍微的，偶尔的，不会连累活动40轻微疼痛对一般活动没有影响，做不常做的活动会中度疼痛，可能会吃30阿司匹林中度疼痛，可以忍受但步行时会腿软，一些日常活动受到限制，偶尔会用20比阿司匹林强的止痛药明显的疼痛，活动严重受限10完全丧失活动能力、卧床时会疼痛0功能/步态—最高可得33...
江苏省人民医院康复科言语室口颜面失用、言语失用检查姓名年龄检查时间病案号口颜面失用检查1、鼓腮4、缩拢嘴唇正常正常摸索2、吹气摸索正常5、摆舌摸索正常3、咂唇摸索正常6、吹口哨摸索正常摸索言语失用检查元音顺序（1、2、3、要说五遍）1、（a—u—i）3、词序（复述爸爸、妈妈、弟弟）正常顺序正常顺序元音错误词音错误摸索摸索2、（i—u—a）4、词复述（啪嗒、洗手、你们打球、不吐葡萄皮）正常顺序正常顺序元音错误词音错...
怡康康复论坛：www.yikkf.com口颜面失用、言语失用检查姓名性别年龄病区床号住院号诊断1、鼓口颜面失用检查正常4、缩拢嘴唇摸索正常2、吹气摸索正常5、摆舌摸索正常摸索3、砸唇6、吹口哨正常正常摸索摸索言语失用检查元音顺序（1、2、3、要说五遍）1、（a－u－i）3、词序（复述爸爸妈妈弟弟）正常顺序正常顺序元音错误元音错误摸索摸索2、（i－u－a）4、词复述（啪嗒洗手你们打球不吐葡萄皮）正常顺序正常顺序元音错误元音错误...
深圳市第九人民医院康复医学科龙岗中心医院肢体周径、肌力评定表肢体周径检查表姓名男、女年龄床号住院号评价人签字：日期年月日左年月日年月日右年月日年月日年月日上臂鹰嘴突上10cm前臂鹰嘴突下5cm大腿髌上15cm小腿髌下10cm徒手肌力检查表左右年月日年月日年月日年月日年月日年月日三角肌肱二头肌肱三头肌腹肌臀中肌臀大肌股二头肌髂腰肌股四头肌胫前肌腓肠肌注：0级：不能触及肌肉收缩。Ⅰ级：可触及肌肉收缩，但不能引起关...
深圳市第九人民医院康复医学科龙岗中心医院吞咽障碍评价表姓名：性别：年龄：岁科别：科床号：床住院号：诊断：评定人：检查日期月日月日月日月日月日30秒内吞咽次数进餐所需时间1级30Ml2级水3级试4级验5级备注：评价及训练时有误吸的危险存在，甚至引起窒息。如同意评价/治疗请患者/家属签名＿＿＿＿＿＿＿洼田饮水试验法：直坐位，30mI温水简况：1、可一次喝完，无呛咳2、分两次喝完，无呛咳3、能一次喝完，但有呛咳4、分两次...
深圳市第九人民医院康复医学科龙岗中心医院平衡功能评测表姓名男女年龄病床号住院号评价人MAS评测法月日月日月日坐0分：完全不能完成。位1分：在支持下保持坐位平衡（治疗者给予受试者帮助）。平2分：无支撑下保持坐位平衡10S（受试者不抓握任何物体，双足平放在地上）。衡3分：无支撑下保持坐位平衡，身体前倾，体重均匀分布。4分：可行前项动作，并能向后转动头部及躯干。5分：可行前项动作，并能身体向前，手摸地面，然后回...
怡康康复论坛：www.yikkf.com句子水平听觉理解检查表姓名性别年龄检查日期病案号问句选择词1、穿上衣服时外出时脚上穿的拖鞋帽子皮鞋袜子帽子2、头上戴的伞皮鞋梳子球收音机3、母鸡生的鸡蛋公鸡小鸡熊毛笔4、每天都登载新闻的电视机报纸书肥皂轮船5、“汪汪”叫的动物猫狐狸狗门厅钟表6、削尖了以后用来写字的自来水笔铅笔蜡笔鱼药7、洗手时用并起泡沫的毛巾脸盆手套果汁台灯8、在空中飞的动物飞机鸟汽车书牛9、排尿排便的地方...
附表二鄯善县人民医院田中靖久颈椎病症状量表姓名:诊断:性别:年龄：科室：床号:住院号:正常3阴性3偶有轻度痛感2有颈肩疼痛而无颈2椎运动受限（1）颈肩部（1）椎间有上肢、手指疼痛而疼痛与痛苦常有轻度颈肩痛，或1孔挤压试无颈椎运动受限或1感偶有严重颈肩痛验既有颈肩疼痛又有颈椎运动受限常有严重颈肩痛0既上肢、手指疼痛，0又有颈椎运动受限无3正常2偶有轻度上肢痛和2轻度障碍1（或）麻木1.症状（2）上肢疼常有上肢疼痛和（2...
