附件3医院康复理疗单姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断：日期理疗项目开始时间结束时间签名患者/家属签名康复师签名普通针刺红光治疗芒针火罐拔罐疗法偏瘫肢体训练治疗大关节松动训练吞咽功能训练言语训练蜡疗艾条灸法电子生物反馈疗法神经肌肉电刺激全身肌力运动疗法中频脉冲电治疗脑电治疗作业疗法电动起立床(可根据临床实际合规添加或修改项目)
附件2医院日常生活能力评估表姓名：性别：年龄：床号：住院号：序号填表说明项目评分1指1周内情况大便O=失禁5=偶尔失禁10=能控制偶尔=1周1次10分=指24-48h情况O=失禁5=偶尔失禁10=能控制2“偶尔”指<1次/天，留置尿小便管的病人能独立管理尿管5分指24-48h情况，由看O=需帮5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃须3护者提供工具，如挤好牙修饰助膏，准备好水4病人能自己如厕及离开，5用厕0=依赖5=需部分10=全面自理分指能做某些事别人帮助...
附件1康复病种、评估级别及支付标准病种诊断编码及疾病名称险种评估级别统筹基金床日付费标准备注1-30日31-60日61-120日120-180日职工特级：300元/日255元/日200元/日限三级医疗机构功能障碍标准为日常生活自理400元/日能力ADL评分小于等于20分，且有气管切开并合并肺部感染居民特级：225元/日190元/日150元/日限三级医疗机构功能障碍标准为日常生活自理300元/日能力ADL评分小于等于20分，且有气管切开并合并肺部感染脑血管疾G8...
