xx医院医疗新技术新项目立项申请书项目名称：项目负责人：所在科室：申报时间：联系电话：医务处制2023年1月填写说明1、凡申报xx医院医疗新技术新项目须填写此立项申请书，立项项目在医院医疗技术管理委员会批准转成熟后的3年内申报xx医院年终临床新技术成果奖有效。2、项目立项程序和管理制度见“xx医院医疗技术临床应用管理制度汇编2022版本”。3、立项申请书由项目主持人或所在科室填写，用A4纸打印一式贰份，由所在科室主任...
xx医院新技术、新项目奖励申请表一、基本信息技术名称填补医疗技术限制性技术□一般技术□临空白型手术级别三级手术□四级手术□技术床引进型外院技术引进型□类别类创新医疗技术创新外院技术创新□科室技术创新□改良型手术术式改造外院术式改造□科室术式改造□中医类填补空白型□业务拓展型□领先水平省内领先□市内领先□县内领先□医院首次开展□风险等级高风险技术□低风险技术□项目费用收费名称报销类别医保□农合□其...
医疗器械临床试验立项申请表项目名称临床试验批件号在项目中承担的工作试验器械类别在项目中承担的工作试验起止日期计划例数专业科室名称项目负责人姓名姓名研究团队科室是否有正在开展的同类医疗器械临床试验项目？□是□否申办方单位名称联系人电话/EmailCRO单位名称联系人电话/Email试验用名称规格/型号批号有效期供应方式有效期供应方式医疗器械对照名称规格/型号批号医疗器械研究科室意见：□同意□不同意科主任（或专业负...
表1超说明书用药备案申请表申请日期：年月日药品名称：说明书中规定的内容（适应症、剂量、用法、用量）：申请超说明书的内容：（勾选类别并详细说明）□其它□适应症超说明书□用法用量超说明书□适应人群超说明书详细内容：超说明书使用的原因及证据支持：超说明书使用循证医学证据（Micromedex的Thomson分级）有效性等级推荐等级证据等级□Ⅰ治疗有效□Ⅰ推荐□A随机对照试验的荟萃分析；多个、设计良好、大规模的随机临床试...
多学科会诊（MDT）申请表姓名性别年龄科室住院号联系电话会诊时间会诊地点初步诊断1.主诉：诊断依据2.病理检查：3.影像资料：4.实验室检查：会诊目的1.首次住院的肿瘤病人，需要进一步明确诊断□2.需要确定治疗方案断□3.需要调整治疗方案断□4.手术后的而病人需要制定下一步治疗计划断□拟会诊专家科主任组成员申请医生医务科意见1/1
