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作者：康复哥

大家好，我是康复哥。

分级诊疗制度是现代医疗服务中最重要的举措之自国务院办公厅于2015年印发《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》以来，我国不断提高对分级诊疗的重视程度并加强制度完善和资源合理配置，在2023年提出进一步完善医疗卫生服务体系，扩大康复等接续性服务供给。随着多年来康复医学的提倡、普及和推动，国内逐步形成以疾病分期(急性期、稳定期以及恢复期)为依据的康复分级诊疗体系和科学就医格局，最大程度改善了目前医疗资源分配不均以及康复技术人才短缺的基本问题。

但事实上，现有康复分级诊疗偏向于注重“疗”的部分，而忽略了“诊”的重要性。当下在我国医疗体制机制中仍存在医疗设施利用效率不高、三级医院康复医学科人满为患、医疗负荷超重等问题，急需进一步完善形成高效实用的康复分级诊疗体系，建立康复分流评估工具来判断患者对康复的需求程度、患者的住院必要性和医院等级以及患者是否达到转诊要求等。

本文将归纳现有康复分级诊疗体系的国内外发展现状及评估手段，并梳理康复分级诊疗的临床优势、应用需求及实施难度，为未来康复医疗服务体系的完善和实施提供一定的参考依据和理论支撑。

来源：康复分级诊疗体系的国内外发展现状及应用需求探讨；王昱棋，叶睿雪，高焱，薛凯文，周静，李冬霞，郝英姿，李晓轩，王玉龙

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国内外康复分级诊疗体系

国外康复分级诊疗体系发展

国外的康复分级诊疗体系相比国内发展历程久远，资源配置和诊疗制度也相对完善，能够实现各医疗机构之间的互联互通发展。国外虽然没有与国内的康复分级诊疗体系完全匹配的医疗模式，但由于不同国家的制度、政治和文化差异，各个国家针对自身国情存在特有的分级诊疗体系

英国较早开启分级诊疗，根据区域医疗需求等级划分形成了“社区医疗服务-地区医院-教学医院的三级诊疗体系。加拿大、美国、法国等国家均实行二级诊疗体系。

加拿大的诊疗体系包含“初级医疗保健服务(即社区医疗服务)-二级医疗服务(专科医院或综合医院服务)”两个级别。法国将医疗机构分为公立和私立两类，并将医疗服务体系分为基层医疗、二级医疗和三级医疗，层级相比其他国家更加清晰。美国则推行分工明确的“社区首诊”制度率先施行“疾病诊断分组”(diagnosis related groups,DRGS)，根据患者病情的不同阶段形成了“私人医生初级治疗-其他医院基本治疗/高级治疗”的二级体系。此外，LEVINE等研究对比居家康复和住院治疗时患者的就诊费用和就医体验，提出家庭环境下的监护和照料可降低患者的再入院率和医疗服务的过度使用率,这与我国的居家康复理念相吻合。

德国则以“区域性”为特点，推行四级康复服务体系，具有严格的门诊和住院制度，不允许越级转诊和随意转院，对各级医院的质量监督更具有约束力。综合国外康复分级诊疗现状,目前现有体系虽同样可应用于康复医学领域但尚未形成个性化、专业化的康复分级诊疗体系(表1)临床如何以供给方(医)和需求方(患)为基石，形成并完善适用于我国自身医疗体制机制的康复分级诊疗模式是目前亟待解决的重大问题之一。

国内康复分级诊疗体系发展

自1949年起，我国开始重视分级诊疗的发展，但由于当时制度体系不健全、基层医疗服务欠缺，导致分级诊疗的建立面临极大阻碍。随着卫生事业和康复医学的发展，我国从2012年起开始初步建立三级康复医疗服务体系，但我国与其他发达国家相比医疗机构资源严重失衡且服务能力不足，因而受到现实条件的大幅度限制。目前国内现有的“医疗联合体(简称为“医联体”)“互联网+”康复分级诊疗以及“四站式”康复服务模式均是在三级康复诊疗的基础上优化开展的。

此外，我国也开展了区域性康复分级诊疗，有针对性的面向心血管疾病及慢性病的康复建立了有效、可行且全面的康复分级诊疗制度(表1)。

国内外康复分级诊疗评估模式

国外康复分级诊疗评估

在国际上几乎没有完全针对康复分级诊疗概念提出的评价方法，目前应用较广的评估方法主要有卫生系统绩效评估框架、OECD国家评估框架、欧盟卫生系统绩效评价指标体系和英国卫生系统绩效评估框架关键指标体系等。美国尤其突出对医疗服务质量的评价，提出了国家医疗服务质量报告(NationalHealthcare QualityReport，NHQR)项目，致力于为患者提供高质量的医疗服务。经过不断优化，其具体评价条目已包含预防质量指标、住院病人质量指标、病人安全指标和儿科质量指标四大类。

在2004年引人的卫生服务质量与结果框架(quality and outcomes framework，QOF)，能够从临床服务、组织机构、患者体验等方面评价医疗服务领域及效率，是英国最典型的绩效评价。澳大利亚则使用国家医疗绩效框架(NationalHealth PerformanceFramework，NHP)，从医疗服务的公平性、效率和效果三个维度来评价患者对诊疗质量、可持续性、可及性等多个层面的满意度

国内康复分级诊疗评估

建立模型法:目前我国的社区卫生服务评价指标体系的研究多采用“结构-评价一结果”模型，可以从基层首诊、双向转诊、就医偏好和费用、服务质量以及患者体验等方面初步评价康复分级诊疗效果。徐萍萍等利用PMC(policy modeling consisteney)指数模型构建量化评价指标体系对我国分级诊疗政策的异质性和优劣进行评价，以定量研究的方法进行多维度的客观分析，但操作计算较为复杂。

周冬冬等研究通过层次分析模型对东部欠发达地区的卫生服务进行评价，认为该模型能够以定性定量相结合的方式帮助临床划清结构层次。但该方法需专业人员参与量化评价，其适用人群存在一定局限性。

数据分析法:国内常用的数据分析方法包括数据包络分析法(data envelopment analysis，DEA)和较理想解排序法(technique for order preference by similarityto ideal solution,TOPSIS)等。熊艳等通过DEA分析和文献研究对比了南京市实施分级诊疗前后的资源配置效果，张孝英等则利用DEA分析成都市基层卫生资源配置的效率，均证明了该方法的有效性。

但数据分析法的操作难度不言而喻，主要针对供给方(医)，在临床康复层面的优势薄弱，在康复分级诊疗中的应用限制与上述提到的PMC模型相似(表2)

康复分级诊疗体系建设尚待解决的问题

康复应用需求超载

康复医学与其他医学相比起步较晚，康复医疗资源不足且各地配置不均衡,无法支撑康复行业的巨大需求且各医疗机构水平层次不均，患者对三级医院的认知程度和康复满意度较高，对康复分级诊疗的知晓率有待提高，导致双向转诊和上下分诊的实施难度较大。再加上医保报销政策、患者首选医疗机构(最常去/离家近)患者疾病情况、康复人才匮乏及诊疗技术有待提高等因素导致康复分级诊疗机制的全面实施仍然存在困难，限制了其进一步发展。

评估模式有待完善

目前我国各省市地区的康复分级诊疗实施进度不统一、患者分流方式及标准存在差异、政策涉及层面广泛以及信息尚未实现完全互通等问题均导致我国康复分级诊疗的评估难度较大。另外，发达国家及地区的评估体系侧重于政策、绩效和服务质量，对国内康复分级诊疗在临床应用中的借鉴程度有限。我国卫生服务的体系形成较晚，评估方式不够成熟和完善。事实上，康复分级诊疗中“诊”的部分应该侧重于需求方，以患者的感受和体验为首位，完善建立康复分流评估工具来帮助康复医生/治疗师对患者的情况进行判断，例如评定患者当前疾病情况是否需要康复、需要在什么类型的医院/机构进行康复、生命体征是否平稳、疾病是否控制以及判断患者的功能状态是否达到转诊要求等。

完善康复分级诊疗体系建设的新思考

实现多学科多机构协作

康复医生、康复治疗师等人才综合起来可以为患者提供更全面、可持续及个性化的康复服务，缓解目前应用需求大、康复人员少、负荷过重的严峻形势。此外，康复计划是一个动态的过程,需要定期评估患者的进展并根据需要为患者调整康复计划，匹配相应的康复机构或医院。因此，在为患者提供康复服务的过程中需要进一步加强多学科多机构的紧密协作。另外，各级医院和专业人员的互联互通发展仍然需要互联网的介人，后续将逐步成为我国康复分级诊疗的重要发展方向之一。同时，康复治疗师的医疗水平和服务能力常与患者满意度和预后情况呈正相关，未来有条件的医疗单位可为康复人才培养提供新基地,进一步加强交流互通(图1)。

完善康复患者分流评估

纵观国内外，现有评估体系主要针对康复分级诊疗政策效果的定量研究或是通过绩效评价指标和数据分析来体现，大多与康复医学的关联性较薄弱，缺少临床层面针对康复患者分流机制的评估。简单来说，临床通过患者是否有功能障碍来评估其是否需要康复，再评估患者的失能等级来判断有康复需求的患者应在门诊康复还是住院康复。

同时，通过生命体征、疾病控制、病程长短和功能障碍情况分析住院患者应在哪种级别的医院进行康复，后续根据患者的功能障碍变化情况判断是否需要对患者实施转诊这种康复分流评估工具的持续完善及合理实施能够有针对性的解决现有评估方式的局限性并充分均衡医疗资源，有助于临床提升患者满意度并为康复计划的后续制定提供重要抓手(图2)。

康复分级诊疗体系能够促进我国医疗资源的合理配置并在一定程度上缓解患者“看病难、看病贵”的现象。但现有的康复分级诊疗制度仍有待继续探索和完善，未来应当汲取国外诊疗体系的优势和经验，并落实康复分流评估工具的建立和形成，为我国医疗卫生的规范化和专业化发展提供有效助力。

从人才培养、资源合理配置到健全康复分级诊疗的应用和评估等方面，减轻患者就医负荷，转变就医格局，提高康复医疗服务的利用率以及医生和患者对康复分级诊疗的知晓率。未来康复分级诊疗的有序完善和成熟，对我国康复医学领域全面化、标准化以及可持续化的发展有重大意义。