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作者：医休哥

这是一例诊所被告的案例，大家行医须谨慎，不管在哪里，都要好好写记录。虽然是诊所，并且也进行了相应的救治以及及时转运，但是就是因为没有填写病例资料而遭到处罚。大家引以为鉴。

一、患方诉称

2022年4月15日，二原告之父高某森因高血压病前往某诊所就医，连续输液五天。4月19日，高某森在输液过程中突然昏迷，送往C医院紧急救治，但已于事无补。昏迷多日后，高某森于2022年5月7日19时在家去世。诉请判令被告赔偿总计646075.88元。

二、被告辩称

2022年4月15日，高某森因高血压病发作前往某市某区某中西医结合诊所，经大夫诊断后，开具了含有天麻素、甘露醇、曲克芦丁、川穹嗪的生理盐水注射液注射治疗。高某森使用该药物输液直至4月19日。

期间诊所大夫护士及时问询其身体状况，高某森均正常回应身体无碍，显然诊所的诊疗过程是符合诊疗规范的，这一点从某市某区卫生健康委员会对本案相关信访答复也可以明确，卫建委针对信访对诊所进行了监督检查，查明本案并非医疗事故纠纷，诊所的诊疗过程符合规范。

由于自身疾病原因，高某森4月19日突然身体不适，诊所拨打120急救电话，将其送往C医院抢救并予以人道救助。诊所在正常的诊疗过程中，患者健康状况变化后采取了适当措施，使得患者得到及时救助，非但没有过错，反而提高了患者被救治的成功率。

C医院2022年4月20日在入院诊断中记载高某森患有急性大面积脑梗死、高血压病3级（极高危）、肺部感染、脑动脉狭窄或闭塞、电解质紊乱、高尿酸血症、消化道出血、昏迷等症状，病情危重。入院后其得到有效治疗，但仍未完全脱离危险。

医院多次向家属交代其随时可能出现呼吸心跳骤停危及生命，在此情况下，高某森家属仍然强烈要求自动出院，从而导致高某森没有继续得到有效治疗。2022年4月21日7时高某森出院直至2022年5月7日死亡。被答辩人再也没有前往任何医疗机构对高某森继续治疗。

高某森自2013年7月开始就有脑梗死、高血压、冠心病史，至死亡已十年之久，有记载的治疗就有55余次，其中还有脑卒中记录。2022年3月17日晚，高某森急诊就诊某市某某医院，其拒绝头ＣＴ及ＭＲＡ，拒绝动脉取栓评估。

医院告知高某森可能存在大血管闭塞，严重时偏瘫危及生命，后果自担。同时病例还记载，患者要求离院，院外继续静脉液体治疗，告知病情不稳定，院外后果自负，密切观察，变化随诊。

由此可见，高某森到被告处治疗前一个月病情就已经非常严重，且执意拒绝治疗。高某森在C医院的用药与被告的用药相同，更说明被告的诊疗及用药无过错，也不存在违约行为。故请求驳回原告的全部诉讼请求。

三、行政处罚

2022年5月20日，某市某区卫生健康委员会查明，某市某区某中西医结合诊所在2022年4月15日至2022年4月19日对患者高某森高血压病症进行治疗过程中，未按照《病历书写基本规范》第十四条“门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成”的规定填写病历资料，对该诊所予以警告，罚款人民币50000元的行政处罚。

四、鉴定意见

被鉴定人高某森未行尸检明确死亡原因，我机构无法分析判断医疗过错与死亡后果之间的因果关系，该鉴定要求超出本机构技术条件和鉴定能力，我鉴定所决定不予受理此次鉴定委托。

五、庭审意见

本案中，高某森到被告某诊所治疗高血压病，被告某诊所的医务人员为其提供诊疗服务，制定并实施了输液治疗的方案，但被告某诊所的医务人员没有按照《病历书写基本规范》规定填写病历资料。同时没能尽到相应的诊疗义务，导致高某森在治疗过程中不但没能缓解病症，还导致病情加重、昏迷；

被送到某市某某医院治疗后，被诊断为大面积脑梗死（双小脑、右枕、左颞枕、左侧后脑、脑干），肺部感染，高血压症极高危，脑动脉狭窄或闭塞，直至死亡的后果。该后果固然有高某森自身疾病的原因，但被告某诊所仍应对损害结果承担主要责任。

六、法院判决

2024年1月10日判决，被告承担70%的责任，赔偿422012.22元。