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作者：医休哥

大家好，我是医休哥。今天给大家整理一个医疗医疗损害责任纠纷的最新判决，还是脑血管领域的，案号：（2024）新01民终8737号。不过值得一提的是，案件二审判决距患者去世已经7年多了。

1-案件背景

2017年11月6日，患者李某丙因“左侧肢体活动不利9月余”入住新疆某医院某路院区康复科。

入院记录显示，李某丙于2017年2月3日在北京某医院神经外科住院治疗“脑动静脉畸形”，行“脑动静脉造影+动静脉畸形栓塞术”，术后出现左侧活动不能、头晕、言语不清、口角歪斜、饮水呛咳等情况。

11月10日晨，李某丙病情恶化，出现左侧肢体无力、不能翻身，医院完善头颅MR提示右侧额顶大面积脑梗死，随后完善头颅CT提示右侧额顶梗塞后出血，立即将患者转入重症医学一科，并急诊行“右额颗开颅脑内血肿清除术+人工硬脑膜修补术+去骨瓣减压术”，术后转入重症医学二科继续抢救治疗，但患者病情持续加重，于11月12日3：25抢救无效死亡，死亡原因为呼吸、循环衰竭。

本案中，新疆某医院在对患者李某丙的诊疗过程中存在诸多问题。首先，在患者病情发生变化时，医院未能及时准确地诊断和治疗。患者于11月10日晨出现左侧肢体无力等症状，医院在完善头颅MR后仅提示脑梗死，未对出血情况进行准确判断，也未及时采取针对性的治疗措施。其次，医院在使用抗凝药物前评估不足，未经过神经内科会诊，也未告知患者及家属抗凝药物的不良反应，降低了患者抢救的成功率。此外，医院还存在篡改、隐匿病历的情形，如病程记录混乱、诊断多次出现错误、重要检查结果没有病程记录等，这些行为不仅违反了医疗规范，也给患者的治疗和后续的医疗纠纷处理带来了极大的困扰。

2-双方观点

·上诉人（原审原告）戴某、李某甲、李某乙、朱某

上诉人认为，一审判决在事实认定和法律适用上均存在错误。

首先，一审判决对新疆某医院康复科、放射科误诊误治的事实未予认定。患者在核磁共振片子明显提示脑出血的情况下，康复科错误地使用了脑出血禁忌药依诺肝素、阿司匹林肠溶片和氯吡格雷，严重违反了诊疗规范和药品说明书的规定，直接导致患者再次大出血，形成脑疝，最终死亡。

其次，一审判决对患者死亡因素的事实认定错误。患者有基础疾病只是脑出血的诱发因素，而非死亡的主要原因。医院的误诊误治才是导致患者死亡的主要因素。

再次，一审判决对医方伪造、篡改、隐匿病历的事实未进行认定。上诉人提供的病历资料显示，医方存在伪造病程记录、隐匿检查报告、篡改电子病历等行为，这些行为严重违反了法律法规的规定，应当承担完全责任。

最后，一审判决适用法律错误。本案中，新疆某医院的行为不仅违反了《中华人民共和国侵权责任法》第五十四条、第五十五条的规定，还违反了第五十七条、第五十八条的规定，应当承担完全责任。

·上诉人（原审被告）新疆某医院

新疆某医院认为，一审法院判决其承担49％的过错比例过高，显失公平。

首先，医院对患者的诊断明确，诊疗过程无违法违规行为。患者入院时病情危重，医院积极采取了相应的治疗措施，并多次向患者家属详细交代病情及相关手术并发症，但患者家属拒绝手术并签字。

其次，本案《司法鉴定意见书》认定过错参与度为35％，医学会鉴定结论也为次要责任，一审法院判决医院承担49％的过错比例没有充分依据。

最后，一审法院判决医院支付20,000元精神损失费过高。

3-法院判决

·一审判决

一审法院认为，本案系民法典施行前的法律事实引发的纠纷，应适用当时的法律、司法解释的规定。根据乌鲁木齐某医学会和新疆某医学会的鉴定结论，本案所涉病例属于一级甲等医疗事故，医方承担次要责任。

同时，根据新疆某司法鉴定所的鉴定意见，医方过错参与度为35％左右。一审法院综合考虑鉴定分析意见、患者病情紧急程度、当地医疗条件以及患者身体情况，确定由新疆某医院承担49％的赔偿责任。

具体赔偿金额如下：

1.医疗费：

戴某、李某甲、李某乙、朱某医疗费自付部分为8,249.83元，新疆某医院应承担4,042.42元（8,249.83元×49％）。

2.误工费：

戴某因陪护患者产生误工费7,300.60元，新疆某医院应承担3,577.30元（7,300.60元×49％）。

3.住院伙食补助费：

李某丙前后入院治疗6天，伙食补助费计为720元（120元/天×6天），新疆某医院应承担352.80元（720元×49％）。

4.营养费：

按照30元／天计算住院期间的，计为180元（30元／天×6天），新疆某医院应承担88.20元（180元×49％）。

5.交通费：

戴某、李某甲、李某乙、朱某主张患者亲属的交通费实质为办理丧葬事宜的费用，其中2017年11月12日花费970元购买广州至乌鲁木齐机票，2017年11月20日花费1,235元购买乌鲁木齐至广州机票符合实际，一审法院予以支持，新疆某医院应承担处理丧葬事宜交通费1,080.45元（2,205元×49％）。

6.丧葬费：

按照2022年度新疆在岗职工年平均工资104,811元标准，丧葬费计为52,405.50元（104,811元/年÷2），新疆某医院应负担丧葬费25,678.70元（52,405.50元×49％）。

7.被扶养人生活费：

患者死亡时其女即李某甲17周岁且为在校生，被扶养人生活费应予支持，2023年城镇居民人均消费性支出为26,134元，新疆某医院应负担的被扶养人生活费为6,402.83元（26,134.00元÷2×49％）。

8.死亡赔偿金：

按照2023年度城镇居民人均可支配收入标准40,578元，按照二十年计算，新疆某医院应承担397,664.40元（40,578元×20年×49％）。

9.精神损害抚慰金：

一审法院综合新疆某医院的过错程度、所造成的后果、本地平均生活水平等情况酌情支持20,000元。

以上总计：458,886.60元

·二审判决

二审法院认为，本案的争议焦点在于案涉鉴定意见书能否被采信、一审法院认定新疆某医院承担49％的赔偿责任是否适当以及本案中精神抚慰金的认定。

1.案涉鉴定意见书能否被采信：

新疆某司法鉴定所根据法院委托出具司法鉴定意见书，鉴定机构亦通过当庭答复的形式对戴某、李某甲、李某乙、朱某提出的异议进行了回复，就认定原因力大小的考虑因素，尤其是患者自身所患疾病在前、潜在风险较大、脑梗和出血存在混合，在原因力认定中的参与程度等做了充分解释。

同时，乌鲁木齐某医学会和新疆某医学会也对新疆某医院的诊疗行为、患者李某丙的自身基础疾病作出分析认定，最终认定案涉医疗事故属于一级甲等事故、新疆某医院承担次要责任。

戴某、李某甲、李某乙、朱某并未提供充足的证据推翻上述鉴定意见，故二审法院对戴某、李某甲、李某乙、朱某的上述主张无法采信，鉴定机构针对戴某、李某甲、李某乙、朱某提出的异议进行的答复具有合理性，本案并不符合需要重新鉴定的法定情形，一审法院对上述鉴定意见的采纳并无不当。

2.一审法院认定新疆某医院承担49％的赔偿责任是否适当：

鉴定意见认为新疆某医院的诊疗行为存在过错，与戴某、李某甲、李某乙、朱某主张的损害后果有一定的因果关系，原因力大小次要为宜。

一审法院综合本案庭审查明事实，结合医院的诊疗行为与李某丙的损害后果，在充分考虑戴某、李某甲、李某乙、朱某陈述意见以及新疆某医院的抗辩意见情况下，确定由新疆某医院承担49％的责任比例未超过鉴定机构作出的原因大小的鉴定结论，故二审法院对于戴某、李某甲、李某乙、朱某以及新疆某医院相关主张不予采纳。

3.本案精神抚慰金的认定：

精神抚慰金是对被侵权人因人身伤害所遭受痛苦的赔偿，一审法院综合新疆某医院在诊疗行为中存在过错行为，认定由其承担20,000元的精神抚慰金并无不当。

综上所述，二审法院认为戴某、李某甲、李某乙、朱某、新疆某医院的上诉请求不能成立，应予驳回；一审判决认定事实清楚，适用法律正确，应予维持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十七条第一款第一项规定，判决驳回上诉，维持原判。

4-案件点评

本案是一起典型的医疗损害责任纠纷案件，涉及到医疗过错、因果关系、鉴定意见等多个复杂的问题。从案件的背景来看，患者李某丙的病情较为复杂，既往有“脑动脉畸形”病史，曾行大脑血管动静脉畸形栓塞术，入院时存在左侧肢体偏瘫等情形。

在诊疗过程中，新疆某医院存在使用抗凝药物前评估不足且未经过神经内科会诊、未告知患者及家属抗凝药物的不良反应等过错，这些过错与患者的死亡后果之间存在一定的因果关系。

两级医学会鉴定结论和司法鉴定意见书均认定医方存在过错，且过错参与度为次要责任。

·从双方的观点来看：

一审上诉人（原审原告）戴某、李某甲、李某乙、朱某认为医院存在误诊误治、使用禁忌药物、篡改病历等严重过错，应承担全部责任，并对鉴定意见提出质疑，申请重新鉴定。

而二审上诉人（原审被告）新疆某医院则认为自身诊断明确，诊疗过程无违法违规行为，患者死亡主要是因其自身疾病导致，医院最多承担次要责任，并认为一审判决承担49％的过错比例及20,000元精神损失费过高。双方的争议焦点主要集中在医院的过错程度、鉴定意见的采信以及赔偿责任的比例划分上。

从法院的判决来看，一审法院综合考虑鉴定分析意见、患者病情紧急程度、当地医疗条件以及患者身体情况，确定由新疆某医院承担49％的赔偿责任，并对各项赔偿金额进行了详细的计算和认定。

二审法院在审理过程中，围绕当事人的上诉请求进行了审理，对鉴定意见的采信、赔偿责任的比例划分以及精神抚慰金的认定进行了充分的分析和论证，最终驳回了双方的上诉请求，维持了原判。

然而，本案也存在一些值得思考和改进的地方。

首先，在医疗过错的认定上，鉴定机构和法院对医院的过错行为进行了认定，但在认定过程中是否存在遗漏或不全面的情况，值得进一步探讨。

例如，医院是否存在其他未被认定的过错行为，如病历管理不规范、医疗资源分配不合理等，这些因素是否对患者的治疗和死亡产生了影响，需要进一步深入调查和分析。

其次，在鉴定意见的采信上，虽然法院对鉴定意见进行了详细的审查和分析，但在鉴定过程中是否存在程序不规范、鉴定人员专业水平不足等问题，也值得进一步关注和改进。

例如，鉴定机构在鉴定过程中是否充分考虑了患者家属的异议和诉求，鉴定人员是否具备相应的专业资质和经验，这些因素都可能影响鉴定意见的准确性和公正性。

最后，在赔偿责任的比例划分上，法院确定的49％的赔偿责任比例是否完全合理，也存在一定的争议。虽然这一比例是综合考虑了多种因素后得出的，但在实际执行中，是否能够真正实现公平合理，还需要进一步观察和评估。