来源：医休NNR公众号

作者：康复哥

摘要：规范的康复治疗文书对于康复临床工作具有重要意义。目前尚无“康复治疗文书书写规范”可供参考,这将极大影响康复治疗的标准化和同质化进程。制订《住院患者康复治疗文书书写要点专家共识》有助于为康复医疗专业人员提供一个明确、可操作的康复治疗文书书写规范,以促进康复治疗文书的规范化书写。本专家共识从住院患者康复治疗文书的基本原则、基本要素、主要内容3个方面提出规范化建议。康复治疗文书的书写应遵循规范性、全面性、客观性、准确性、及时性、合规性、真实性等原则。

基本书写要素应包含初始记录、治疗过程记录和出院记录,建议以主观资料、客观资料、评估和计划(SOAP)病历书写模式作为基本格式。其中初始记录的主观资料应包括主诉、现病史、既往史、社会史、情绪或态度、疼痛和康复期望;初始记录的客观资料应包括基本生命体征、意识状态、精神心理状态,并根据实际情况记录物理治疗、作业治疗、言语与吞咽治疗等评估结果;评估与分析主要包括功能诊断、长期康复目标和短期康复目标;治疗计划应包括治疗内容和其他注意事项。

治疗过程记录应包括实施记录和进展记录。出院记录应包括出院诊断、出院康复评定、下一阶段目标、出院指导计划。该专家共识可以提升住院患者康复治疗文书的书写质量,促进我国康复治疗临床工作规范化、同质化,为康复治疗的临床和科研工作提供支持和依据。适用于指导综合医院康复科病房、康复医院、社区康养机构病房的康复治疗师进行康复治疗文书的规范化书写。

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脑卒中康复病历书写指导

*原文件可找康复哥领取。

基本原则

康复治疗文书是以书面的形式记载患者所接受过的康复评估与治疗服务及提供这些服务的原因,是康复治疗师在康复评估、治疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像等资料的总和,包括功能评估、治疗计划和治疗记录等内容。康复治疗文书的书写应遵循规范性、全面性、客观性、准确性、及时性、规性、真实性等原则。

1.1规范性

康复治疗文书应遵循统一标准和格式进行书写,以确保信息的规范化和标准化。

1.2全面性

全面地记录患者功能问题、功能诊断、康复方案和康复治疗过程

1.3客观性

康复治疗文书必须客观描述患者功能情况,避免主观臆断和偏见。

1.4准确性

必须无误地反映患者的病情、治疗过程和效果,确保医疗信息的可靠性。

1.5及时性

及时记录,以实时反映患者的治疗状态,有助于及时调整治疗方案,确保治疗的有效性。

1.6合规性

康复治疗文书的书写还应遵守相关法律法规和行业规定,确保文书的合法性和合规性。

1.7真实性

康复治疗文书不得虚构病情、虚假伪造。

基本要素

住院患者康复治疗文书应包括初始记录,治疗过程记录(包括实施记录和进展记录),出院记录记录的格式应采用SOAP[主观资料(subjective,S);客观资料(objective,0)、评估(assessment,A)、计划(plan,P)]病历书写模式作为基本格式,这一模式能够有效整合患者的主观感受、客观检查结果、专业评估及治疗方案,使文书更加条理清晰、易于理解。

2.1初始记录

初始记录是指患者入院转介后,责任治疗师通过问诊、体格检查和功能评估等获得主、客观资料并对这些资料进行归纳、分析、整理,形成功能诊断、找出主要问题,进一步制定康复目标与治疗计划而产生的文书记录。初始记录建议于患者介人康复治疗后的24 h内完成。

2.2治疗过程记录

2.2.1实施记录指责任治疗师对患者实施康复措施所进行的记录。包括治疗项目、频率、强度、治疗内容、治疗目的和患者反应等的描述。如果每次实施内容没有改变,治疗记录无须重复记录;如果实施内容因为患者的具体情况有所调整,治疗记录需要重新记录,并作出相对应的解释说明。

2.2.2进展记录指患者介人康复治疗一段时间后,责任治疗师重新对患者进行评估获得的有关资料,主要是评估患者短期目标完成及计划执行的情况,要注重功能的改变,必要时及时调整目标,重新制定相应的治疗计划。

2.3出院记录

出院记录是指患者即将出院之前,责任治疗师最后一次对患者进行评估获得的有关资料,主要是总结治疗过程,评估患者近期目标完成的情况,并根据患者的转归,提出治疗建议(转院)或制定出院指导计划(回家)。

主要内容

3.1初始记录

3.1.1主观资料(S)的书写要点

3.1.1.1主诉主诉是患者自诉的最主要的功能障碍或健康问题,是患者就诊的最直接原因。

3.1.1.2现病史主要描述患者从起病到就诊时(即现阶段)的病情演变过程,以及就诊时的症状体征、特殊用药等其他与疾病有关的情况。

3.1.1.3既往史记录既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。

①既往的健康状态包括日常生活活动能力、意识状态、认知功能和精神状态等。

②过去曾患过的疾病包括患者身体各系统的疾病,特别是与目前所患疾病密切相关的内容。

3.1.1.4社会史包括患者的家庭背景、教育程度职业、生活习惯、居家情况等信息。这些信息可以帮助康复治疗师更好地了解患者的个人情况和健康状况,从而为患者提供更加个性化的治疗和建议。

3.1.1.5情绪或态度记录检查或治疗过程中患者的配合情况及情绪状态。

3.1.1.6疼痛记录疼痛范围,有多处疼痛则分开记录;记录疼痛的性质、深度、持续时间、严重程度加重或减轻因素等。可使用视觉模拟评分法(visualanalogue scale,VAS)等进行疼痛强度评估。

3.1.1.7康复期望列出患者及家属最关切的期望,治疗目标将结合患者及其家属的愿望针对性设定。康复期望可以帮助患者明确自己的康复目标，从而更好地参与康复治疗过程。同时,康复治疗师也可以通过了解患者的康复期望,调整治疗方案和提供更加个性化的康复指导。

3.1.2客观资料(0)的书写要点

主要通过观察测试、测量、量表评估等方式获得,检查内容包括基本生命体征、意识状态、精神心理状态等,并可根据患者实际情况记录物理治疗、作业治疗、言语及吞咽治疗评估结果。

3.1.2.1基本生命体征应记录体温、心率、呼吸频率、血压等基本生命体征信息。

3.1.2.2意识状态需要评估并记录意识水平,并可参考专业的评估量表,如格拉斯哥昏迷评分量表(Glasgow Coma Scale,GCS)进行评定。

3.1.2.3精神心理状态通常包括精神状态、情感表现、意志行为和社会适应能力的综合评估。

3.1.2.4物理治疗物理治疗指通过功能训练、手法治疗,并借助于电、光、声、磁、冷、热、水、力等物理因子来提高人体健康,预防和治疗疾病,恢复、改善或重建躯体功能。侧重于对关节活动度、肌力肌张力、肢体围度、感觉、平衡、协调、皮肤状况、瘢痕等级等的评估结果记录,以及功能性活动水平的描述(如转移、步行、上下楼梯等)、参与水平。

3.1.2.5作业治疗，作业治疗是康复医学的重要组成部分,是一个相对独立的康复治疗专业,其目的是协助躯体功能障碍、精神功能障碍及社会功能障碍者等群体选择、参与、应用有目的和有意义的作业活动(自理、工作、游戏休闲),去预防、恢复或减少与生活有关的功能障碍,最大限度地恢复躯体心理和社会方面的功能独立,增进健康,预防能力的丧失及残疾的发生,使人可以在生活环境中得以发展,鼓励他们参与并为社会作贡献。包括肌力、肌张力、肢体围度、感觉、皮肤状况、瘢痕等级、关节活动度、手的灵活性、认知及知觉功能等的评估结果记录,还包括辅助器具评估及使用评估(如轮椅助行器、生活辅助器具、矫形器等的大小、尺寸、附件评估及使用技巧评估)环境评估、职业能力评估、以及日常生活活动能力(如穿衣、吃饭、洗漱等)娱乐休闲能力以及社会参与水平评估。

3.1.2.6言语和吞治疗言语治疗是指通过不同的治疗方法(训练、指导、手法介人、交流替代设备等)对各类言语障碍进行预防、治疗、代偿和恢复患者的言语功能,促进患者沟通交流能力的获得。

吞咽治疗指的是针对各种原因导致的吞咽功能障碍患者,运用吞咽功能康复的多种治疗方法,帮助患者代偿或恢复吞咽功能,达到安全进食的目标。包括对言语功能(如患者的理解及表达能力、使用交流辅具的能力)、构音功能(患者构音器官的运动功能,了解患者是否存在异常的构音模式)、吞功能(主要是患者口腔期及咽期的表现情况,包括咀嚼能力、口腔控制及食物运送能力、代偿方式、食物类型及性状、进食过程的表现(如呛咳、残留、溢出、分次吞咽等))和口颜面功能(描述所测量的口颜面功能等级)的描述。

3.1.3评估与分析(A)的书写要点康复治疗师通过对主观资料和客观资料等进行分析、判断,形成功能诊断,并制定康复目标!(包括长期目标和短期目标)。

3.1.3.1功能诊断功能诊断是康复治疗师制定康复目标和康复治疗计划的重要依据”,完整的功能诊断必须包括损伤及功能限制两个部分81:损伤指肌肉骨骼系统、神经系统和皮肤系统等的异常或功能障碍,或者由于身体各大系统病变而造成的功能上的问题。功能限制是指患者的功能性活动能力出现不足或丧失的情况,完成某些任务或活动的能力下降等情况。

3.1.3.2长期目标即预期的功能性治疗结果(ex-pected functional outcomes),是描述患者经过康复治疗后,在身体、心理和社会层面所能达到的功能性结果或目标。这些目标不仅关注患者身体功能的改善,还重视患者心理和社会层面的健康,以支持患者实现有意义的生活。

长期目标需要是具体的，可测量和可评估的,以便治疗师可以追踪患者的进展情况,并根据实际情况调整康复治疗方案。可以有多个目标,这些目标必须是功能性活动,包括日常生活中的功能动作或表现,例如穿衣、洗澡、行走、工作等。这些动作或表现不仅与患者的日常生活密切相关,也是实现患者有意义生活的重要方面。长期目标的设定需要患者和康复团队共同参与,并综合考虑患者的具体情况、病情严重程度、康复进程等因素。这些目标应该是与疾病的转归结果一致的,例如恢复身体功能、减少疼痛、提高生活质量等。

在实现长期目标的过程中,治疗师需要根据患者的具体情况制定个性化的康复计划。逐步实现短期目标并向长期目标迈进。同时,治疗师还需要根据实际情况调整和完善康复计划,以确保患者能够顺利地实现长期目标。

3.1.3.3短期目标是指患者通过康复治疗可以在较短的时间(一般1至2周)内实现的功能性进步或目标。这些目标是完成预期治疗结果间的阶段,因此应该要和治疗结果相关。短期目标通常与长期目标相关,是实现长期目标的基础和关键步骤。

短期目标包含治疗对象(一般指患者)、治疗内容(如提高肩关节活动度)实施的条件(如辅具、室内平地等)、治疗达到的水平、治疗时间;可以有多个目标;不能定得过高。

3.1.4治疗计划(P)的书写要点治疗计划是患者为了实现每一个短期目标所接受的一个或多个干预措施。治疗计划与长期目标及短期目标密切相关,在治疗计划记录中必须包含准确的内容,比如治疗频率、治疗强度、治疗时间、类型等。

同时包含其他内容:治疗地点(病房、治疗室、家中等),治疗进程,健康宣教(在病房或家中训练的具体内容、注意事项等),所需要训练工具(如哑铃等),注意事项,治疗计划实施过程中所需要引起关注的地方可能出现危险的情况,提醒治疗计划实施者规避风险(如患者植入心脏起搏器、有下肢深静脉血栓、防摔倒、防坠床、防误吸等),还要包括对家属及照顾者的宣教等。

3.2治疗过程记录

3.2.1实施记录各亚专业方向应根据实际实施情况分别书写实施记录,如PT、OT、ST应分别记录实施记录宜包括以下内容:治疗项目名称、数量、频率、治疗内容、治疗目的、治疗后反应,责任治疗师的签名及记录时间。可以采用表格形式。

3.2.2进展记录进展记录是指患者介人康复治疗一段时间后,责任治疗师对患者再次进行检查评估(应根据实际情况及时记录,若患者功能变化较快,应缩短两次记录间隔时间),通常是重复在初始检查时所做的测验及评量以记录患者对治疗计划的反应,获得有关资料,主要是评估患者短期目标完成及计划执行的情况,要注重功能的改变,必要时需及时调整目标,重新制定相应的治疗计划。

3.3出院记录

记录内容应包括出院诊断、出院康复评定、下一阶段目标和出院指导计划。

3.3.1出院诊断宜引用主管医生的出院诊断。

3.3.2出院康复评定通过康复评定进行整体康复治疗效果的评估,应包括运动能力、生活自理能力、工作社交能力等相应的功能方面,主要是评估患者目标完成及计划执行的情况,要注重功能的改变。

3.3.3下一阶段目标宜根据评估结果,整理、归纳、分析、判断患者现阶段功能情况并制定相应的康复目标。

3.3.4出院指导计划治疗师为了进一步改善患者的功能,以保证治疗的连续性,需要让患者在家中或转介到其他医疗机构进行有计划的、有针对性的治疗,并提供后续治疗的建议,包括支具或辅助器械等。

以上记录均应有康复治疗师签名,并填写记录日期。

4小结

康复医疗工作是卫生健康事业的重要组成部分。加快推进康复医疗工作发展对全面推进健康中国建设、实施积极应对人口老龄化国家战略,保障和改善民生具有重要意义。因此,我们需要积极推动康复医疗服务高质量发展以满足人民日益增长的康复需求。其中,康复治疗文书质量是促进康复治疗质量巩固和提升的关键。

本专家共识旨在规范和提高康复治疗文书的书写水平;促进我国康复治疗临床工作规范化、同质化:提升康复治疗教育先进性、国际性;推动我国康复医学事业的快速发展,为实施健康中国国家战略提供康复医疗支撑,为康复治疗的临床和科研工作提供支持和依据。适用于指导综合医院康复科病房、康复医院、社区康养机构病房的康复治疗师进行康复治疗文书的规范化书写。