来源：医休NNR公众号
作者：康复哥
大家好，我是康复哥，自2015年起，国家卫生健康委开始编制年度《国家医疗服务与质量安全报告》(以下简称《报告》)。自2017年起，《报告》通过国家医疗质量管理与控制信息系统(National Clinical Improvement System, NCIS)进行数据调查，数据来源逐年扩大。北京大学第三医院自2016年起受国家卫生健康委委托，开展康复医学科专业医疗质量控制相关工作，成为国家康复医学医疗质量管理和控制中心(以下简称“国家康复医学质控中心”)的挂靠单位。
2016年至2022年连续7年编写《国家医疗服务与质量安全报告》(康复医学部分)"-。每年的康复医学专业质量控制调查指标均在前一年调查报告的基础上修订，经国家康复医学专业医疗质量控制专家委员会讨论通过，上报国家卫生健康委医政司医疗质量与评价处批准后在全国执行。
本质控报告基于2022年5月正式发布的《康复医学专业医疗质量控制指标(2022年版)》(以下简称《指标》)。报告分为4个部分:第1部分介绍数据来源及数据分析结构;第2部分，从结构、环节、结果指标等方面，详细分析2022年度全国综合医院康复医学科及康复医院的住院患者医疗服务质量与安全情况;第3部分，分析2022年全国综合医院康复医学科及康复医院的门诊患者医疗服务质量与安全情况;第4部分，研究发现与政策建议。
本年度NCIS调查全国共有7250家医院参与填报2022年数据，其中223家为康复医院，总填报医院数较2021年的9328家医院有所减少。虽然全国参与NCIS调查的医院总数较往年减少，但本年度共3277家调杏医院填报配置了康复医学科病房，较2021年的2713家明显增多，其中3249家为综合医院，28家为康复医院(2021年18家)。
为确保数据的准确度、完整度和可信度，本报告进行严格数据清洗和标准化工作:先后剔除出院人数极值样本(出院人数<10，共31家)、康复医学科年度床均出院人次异常样本(即出院人次除以床位数>50或<1，共35家)、数据完整度过低样本(数据完整率不足40%，共37家)以及数据可信度低样本(均为整十、整百等明显不实数据，共21家)。
最终，实际共纳人3153家医院样本进行分析，剔除率为3.80%，较2021年的2513家增加640家医院。剔除率为近年来最低:数据质量显著提升。经过多年填报及国家康复医疗质控中心的多次培训，数据质量稳步提高。3153家医
院样本覆盖了包括新疆生产建设兵团在内的32个省自治区、直辖市，其中，西藏自治区的数据首次纳入分析。
此外，本年度首次开展了康复医学科门诊患者医疗服务与质量安全相关指标的数据收集工作。对2022年参与NCIS数据填报的全国7250家综合医院及康复医院进行筛选，选取3591家2022年全年设立康复医学科门诊的医院，剔除年门诊人次为0的极值样本4家，实际纳入3587家医院的数据进行门诊患者医疗服务与质量安全相关数据分析，门诊设置率为49.48%。
这3587家医院同样覆盖全国32个省、自治区、直辖市，包括新疆生产建设兵团和西藏自治区综上，本文第2部分“2022年住院患者医疗服务与质量安全情况分析”中，共纳入3153家医院，其中，3126家为综合医院(包括三级综合医院1535家二级综合医院1591家，民营医院204家)，27家为康复医院(全部为三级康复医院)。
自2016至2022年，本报告纳入的二级、三级医院数量逐年增加(图1)。本文第3部分“2022年门诊患者医疗服务与质量安全情况分析”中，共纳入3587家医院进行分析，其中3 560家为综合医院(包括三级综合医院1712家、二级综合医院1848家，民营医院251家)，27家为康复医院(全部为三级康复医院)。
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2011年原卫生部颁布的《综合医院康复医学科基本标准》(以下简称《综合医院标准》)要求，康复医学科门诊和治疗室总使用面积不少于1000m，二级综合医院则不应少于500m。
本次调查中，综合医院康复医学科门诊和治疗室总使用面积平均为784.28m，与2021年数据持平。其中，三级综合医院平均为1018.49m，二级综合医院平均为565.79m1535家三级综合医院中，共有872家面积不足1000m，占56.81%;1591家二级综合医院中，共有810家面积不足500m，占50.91%。见图2。
2012年原卫生部颁布的《康复医院基本标准》(以下简称《康复医院标准》)要求，康复治疗区域总面积不少于3000m。本次调查中，27家康复医院的康复治疗区域总面积平均为6119.03m，共有4家康复医院不符合标准，占14.81%。
对应《指标》中“一、康复医学科床位占比(REH-RES-01)”。《综合医院标准》要求，三级综合医院康复医学科床位数应为医院总床位数的2%~5%，二级综合医院应高于2.5%且不少于10张。本次调查中，综合医院康复医学科平均床位数为41.53张，占医院总床位数的6.63%。1535家三级综合医院中，306家医院康复医学科床位数不足医院总床位数的2%，占19.93%，未达到《综合医院标准》要求。1591家二级综合医院中，共192家医院康复医学科床位数不足医院总床位数的2.5%或小于10张未达到《综合医院标准》要求，占12.07%。见图3。
《综合医院标准》要求，三级、二级综合医院康复医学科，每床使用面积不少于6m，床间距不少于1.2m。本次调查中，3126家综合医院康复医学科每床使用面积平均为8.67m，床间距平均为1.29m。1116家医院每床使用面积小于6m，占35.70%:1308家医院床间距小于1.2m，占41.84%。见图4。
《康复医院标准》要求，三级康复医院的住院床 位总数应在300张以上，其中康复专业床位75%以 上，二级康复医院的住院床位总数应在100张以上， 其中康复专业床位占75%以上。每床建筑面积不少于 95 m2。病房每床净使用面积不少于6 m2，床间距不少 于1.2 米。本次调查中，康复医院床位数平均为 447.50张，其中康复专业床位数平均为293.19张，占 73.27%。27家三级康复医院中5家医院住院床位总数 不满300张，占18.52%；10家医院康复专业床位数占 比小于75%，占37.04%。病房每床净使用面积平均为 11.48 m2，3家医院未满足要求，占11.11%。床间距平 均1.36米，5家医院的床间距小于1.2米，占18.52%。
对应《指标》中“二、康复医学科医师床配比 (REH-HR-01)”“三、康复医学科护士床配比(REH HR-02)”“四、康复医学科治疗师床配比(REH-HR 03)”。《综合医院标准》要求，三级及二级综合医院 康复医学科每床至少配备0.25名医师，0.5名康复治 疗师及0.3名护士。
本次调查中，综合医院康复医学科平均每床配置医师0.28名，3126家综合医院中共1765家医院每床配置医师未达到《综合医院标准》要求，占56.46%。综合医院康复医学科平均每床配置康复治疗师0.35名，共2428家医院每床配置康复治疗师未达到《综合医院标准》要求，占77.67%。综合医院康复医学科平均每床配置护士0.34名，1600家医院每床配置康复护士未达到《综合医院标准》要求，占51.18%。2022年各指标均较2021年均略有改善。见图5.
《康复医院标准》规定，三级康复医院每床至少配备医师0.2名，康复治疗师0.4名，护士0.3名;二级康复医院每床至少配备医师0.15名，康复治疗师0.3名，护士0.3名。本次调查的康复医院共计27家均为三级，平均每床配置医师0.28名，12家医院符合标准，占44.44%;平均每床配置治疗师0.36名，仅8家医院符合标准，占29.63%;平均每床护士0.49名20家医院符合标准，占74.07%。不同级别类型医院每床平均配置医师数、治疗师数、护士数见图6。
本次调查中，综合医院康复医学科平均出院患者 676.68 人次，平均每床位出院16.43人次。康复医院 平均出院患者3 343.70人次，平均每床位出院12.16人 次。见图7。综合医院康复医学科住院主要病种收治情况：骨 折及运动损伤术后患者平均出院40.61人次，脊髓损 伤患者18.24人次，脑卒中患者242.73人次，人工关 节置换术后患者9.57人次，脑外伤患者20.71人次， 脊柱关节退行性变169.67人次。见图8。
康复医院住院主要病种收治情况：骨折及运动损伤术后患者平均 出院294.28人次，脊髓损伤患者107.88人次，脑卒中 患者1 175.16人次，人工关节置换术后患者87.36人 次，脑外伤患者107.12人次，脊柱关节退行性变患者 434.25人次。见图9。
对应《指标》中的“五、脑卒中患者早期康复介 入率(REH-ER-01)”“六、脊髓损伤患者早期康复介入 率(REH-ER-02)”“七、髋、膝关节置换术后患者早期 康复介入率(REH-ER-03)”。本年度调查中，骨科病房 早期(术后24~48 h内康复介入，下同)康复介入率为 13.98%，其中髋、膝关节置换手术后患者早期康复介 入率为36.45%，脊髓损伤患者早期康复介入率为 23.85%。
神经内科病房早期(住院24~48 h内，下同)康 复介入率为20.82%，其中脑卒中患者早期康复介入率 为41.17%。重症医学科病房康复介入率为21.36%。重症医学科病房早期康复介入率较2021年略有降低， 其余指标较2021年均有所提高。见图10、图11。
对应《指标》中的“十一、康复评定率(一)脑卒 中患者运动功能评定率(REH-EVA-01)”“(二)脑卒中 患者言语功能评定率(REH-EVA-02)”“(三)脑卒中患 者吞咽功能评定率(REH-EVA-03)”“(四)脊髓损伤患 者神经功能评定率(REH-EVA-04)”“(五)髋、膝关节 置换术后患者功能评定率(REH-EVA-05)”“(六)住院 患者静脉血栓栓塞症规范预防率(REH-AE-06)”。本次 调查的住院重点康复评定及操作项目见表1。
与《指标》中的“十三、并发症和不良事件发生 率及预防实施率(二)脑卒中后肩痛预防实施率(REH AE-02)”“(四)脊髓损伤神经源性膀胱患者间歇性导尿 实施率(REH-AE-04)”对应。本次调查的康复护理项目见表2。
本次调查的综合医院康复医学科住院患者的平均 住院日为20.35 d；康复医院平均住院日平均为 30.02 d。见图12和图13
本次调查中，综合医院康复医学科患者人均住院 费为12 134.81元，日均住院费用为627.36元；药费 1 806.32 元，药占比为14.89%；康复治疗费用为 6 181.33元，康复治疗费用占比50.94%；三级综合医 院、二级综合医院、民营医院的日均住院费用分别为 747.87元、508.71元、608.67元。康复医院患者人均 住院费为30 750.80元，日均住院费用1 024.34元；药 费5 283.72元，药占比为17.18%；康复治疗费用为 11 132.90元，康复治疗费用占比36.20%。见图14。
对应《指标》中的“十二、住院患者静脉输液使用率(REH-IVG-01)”。本次调查中，综合医院康复医 学科住院患者静脉输液规范使用率平均为45.77%，其 中三级综合医院、二级综合医院、民营医院分别为 47.11%、44.39%、45.69%。
3153家医院中，共计有1022家综合医院康复医学科或康复医院发生住院患者死亡，共计死亡患者4290人。综合医院康复医学科年院均死亡患者1.20人，院均死亡率为0.17%;康复医院年院均死亡患者20.26人，院均死亡率为1.04%。各级各类医院康复医学科住院患者死亡率见图15。
与《指标》中的“十三、并发症和不良事件发生 率及预防实施率(一)脑卒中后肩痛发生率(REH-AE 01)”、“(三)脊髓损伤患者泌尿系感染发生率(REH AE-03)”、“(五)住院患者静脉血栓栓塞症发生率 (REH-AE-05)”对应。本次调查各级各类医院并发症 发生率见图16。
日常生活活动能力(activities of daily living, ADL) 改善率
对应《指标》中“八、ADL改善率(REH-ADL 01)”、“九、脊髓损伤患者ADL改善率(REH-ADL02)”、“十、脑卒中患者ADL改善率(REH-ADL-03)”。本年度调查中，全部纳入分析的医院康复医学科住院 患者ADL改善率平均为77.61%，较2021年度的 77.25%略有提高。其中综合医院康复医学科、康复医 院分别为77.69%、66.78%。见图17。
本次调查中，综合医院康复医学科住院患者不良 事件发生率平均为1.34%，其中三级综合医院、二级 综合医院、民营医院分别为1.42%、1.25%、1.76%；康复医院住院患者不良事件发生率平均为3.79%。
2022年门诊患者医疗服务质量与安全情况分析结果：基于3 587家医院数据 本年度，我国首次针对康复医学科门诊患者的医 疗服务与质量安全相关数据进行收集，并据此对全国 综合医院康复医学科及康复医院的门诊患者情况进行 初步分析。总体上，2022年度参与填报的7 250家医院中，84.13%的三级综合医院设立了康复医学科门 诊，而仅37.00%的二级综合医院、12.11%的康复医院设立了康复医学科门诊。本部分共纳入3 587家医 院进行分析，其中，3560家为综合医院，27家为康复医院。
根据《综合医院标准》要求，康复医学科门诊和 治疗室总使用面积不少于1 000 m2，二级综合医院则 不应少于500 m2。本年度调查中，综合医院康复医学科门诊和治疗室总使用面积平均为1026.25 m2。1712家三级综合医院中，共有1004家面积不足1 000 m2，占58.64%；1848家二级综合医院中，899家面积不足 500 m2，占48.65%。见图18。
2022年，综合医院康复医学科平均年门诊量达到 5 644.34人次，而康复医院为25 109.81人次。不同类 别级别医院以及全国各省级行政区综合医院康复医学 科2022年门诊量情况见图19和图20。
本年度调查中，全国综合医院康复医学科、康复医院门诊开展康复评定人次分别为1 967.00人次和 4 773.78人次。按照公式“门诊康复评定率=进行门诊 康复评定人次/年门诊人次×100%”计算，2022年综 合医院康复医学科门诊康复评定率为37.30%；康复医 院则为28.23%。在综合医院中，康复评定的普及程度 相对较高。见图21。
康复治疗方面，2022年全国综合医院康复医学 科、康复医院的平均门诊康复治疗人次分别为 2466.01人次和3 625.26人次。按照公式“门诊康复 治疗率=进行门诊康复治疗人次/年门诊人次×100%”， 计算得到2022年综合医院康复医学科门诊康复治疗率为43.69%；康复医院康复医学科门诊康复治疗率为 14.44%。见图22。
2022年综合医院康复医学科医师人均承担门诊患 者量为857.73人次，康复治疗师人均承担门诊康复治 疗患者量为281.61人次；康复医院的医师人均承担门诊患者量为340.25人次，康复治疗师人均承担门诊康 复治疗患者量为46.88人次。见图23。
门诊患者不良事件包括跌倒、再骨折、软组织损 伤、皮肤过敏、烫伤和电灼伤等，按照公式“门诊患 者不良事件发生率=发生不良事件的人次/进行门诊康复治疗人次×100%”计算得到，综合医院康复医学科 门诊患者不良事件发生率平均为1.48%，其中三级综 合医院、二级综合医院、民营医院分别为1.26%、 1.69%、1.96%；康复医院住院患者不良事件发生率平 均为1.47%。在提供康复医学科门诊服务时，应高度 重视患者安全，努力降低不良事件发生率。
本次调查结果揭示了我国在临床康复医疗服务领 域资源总量不足、能力欠缺的问题，具体表现在以下 几个关键方面。
参考世界卫生组织(World Health OrgnizationWHO)发布的《健康服务体系中的康复:行动指南》"，在康复服务的评价指标体系中，康复床位的配备、人均康复床位数以及康复服务的时效性，作为衡量康复服务质量的关键指标，同时也是我国康复质控的核心结构指标。依据我国的《综合医院标准》三级和二级综合医院均被要求独立设立康复医学科门诊和病区。此外，2021年，国家卫生健康委、国家发改委等八部委联合印发的《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》”(以下简称《意见》)也明确提出，应增加提供康复医疗服务的医疗机构和床位数量，鼓励有条件的基层医疗机构设置和增加提供康复医疗服务的床位。
本年度数据显示，在7027家综合医院中，仅有3249家设置了康复医学病房，3564家设置了康复医学门诊，设置康复病房和门诊的比率分别为46.24%和50.72%。2022年的康复病房设置率相较于2021年的29.62%有显著提升，三级综合医院中有84.13%已设立独立的康复医学科门诊，但二级综合医院的这比例仅为 37.00%。
总体来看，我国综合医院在康复医学科病房与门诊的配置上仍处于较低水平，康复医疗机构的分布也不均衡，远未达到国家要求的标准。相对于人民群众日益增长的康复医疗需求，康复医疗资源显得较为紧缺。因此，各省应对区域内医疗资源进行科学规划在综合医院设置康复医学科病区和门诊的同时，合理增加康复医院的数量。
依据《综合医院标准》，康复医学科门诊与治疗室的总使用面积需不低于1000m，对于二级综合医院，此标准则调整为不低于500m。而《康复医院标准》更为严格，规定康复治疗区域总面积不得少于3000m。就床位数而言，三级综合医院康复医学科床位数应占医院总床位数的2%~5%，二级医院则应高于2.5%。而三级康复医院的住院床位总数需超过300张，且康复专业床位占比需达到75%以上。康复医学科床位占比(REH-RES-01)也是《指标》的结构指标之一
本年度数据显示，超过半数的综合医院设施规模未达到国家标准。具体而言，56.81%的三级综合医院和50.91%的二级综合医院面积不足;在调查的27家康复医院中，也有4家(14.81%)未能达标。床位数配置的现状虽略有改善，但仍不容乐观:19.93%的三级综合医院(2021年为22.30%)和8.74%的二级综合医院(2021年为12.32%)康复医学科床位数不足规定比例:55.56%的三级康复医院康复专业床位数量或占比也未达到国家标准。综公医院康复医学科及康复医院的设施规模与床位数配置不足，康复医学科常处于超负荷运作状态，三级康复网络服务及康复分层转诊无法良好开展，导致大量早期患者无法得到及时的康复医疗服务。
WHO《健康服务体系中的康复》强调健康人力资源是健康服务体系的关键组成部分，是康复服务的主要提供者，直接决定了康复服务的质量和效能"《综合医院标准》和《康复医院标准》对各级、各类医院康复医学科每床应配备的康复医师、治疗师和护士均有明确规定。对应《指标》中“二、康复医学科医师床配比(REH-HR-01)”“三、康复医学科护士床配比(REH-HR-02)”“四、康复医学科治疗师床配比(REH-HR-03)”
本年度数据显示，超过半数的综合医院及相当数量的康复医院在医师、康复治疗师及护士的配置上均未达到上述标准:56.46%的综合医院康复医学科的平均每床配置医师数、77.67%医院的平均每床配置康复治疗师数、51.18%医院的平均每床配置护士数未达到要求，较往年略有改善，但仍不足。康复医院方面仅44.44%医院的每床配医师数、29.63%医院的每床配置治疗师数、74.07%医院的每床配置护士数可达到要求。人力资源的缺口将导致康复医务人员负荷重一方面不利于康复专业人员的职业发展，另一方面也会导致康复诊疗服务质量下降，并增加医疗风险。随着疾病谱和人口老龄化的发展，康复需求不断增加:全国各级各类别医院康复医学科康复专业人员的工作负荷呈持续加重趋势。亟需建立多学科的康复队伍:包括各专业康复治疗师、康复医师、康复护士、心理治疗师、社会工作者等，并且提升康复从业人员的胜任力，以支持提供高质量的康复服务。
WHO《健康服务体系中的康复》政策指南明确建议将康复服务融入健康服务体系中，特别是在三级医疗机构中，要提升对早期康复介人重要性的认识，提升康复的及时性和有效性，这是评价康复服务的重要指标，也是评价康复医学学科发展的关键指标叫。根据《意见》要求，应以患者为中心，强化康复早期介人，将康复贯穿于疾病诊疗全过程，提高医疗效果，促进患者快速康复和功能恢复。《指标》中'五、脑卒中患者早期康复介人率(REH-ER-01)”“六脊髓损伤患者早期康复介人率(REH-ER-02)”“七髋、膝关节置换术后患者早期康复介人率(REH-ER03)”这3个环节指标重点关注了早期康复介人的开展情况。提高早期康复介人率作为全国康复医疗专业医疗质量改进目标受到广泛关注。
本年度数据显示，与2021年相比，2022年除重症医学科病房早期康复介人率略有降低，其余指标均有所提高。尤其是近年来骨科病房及相关病种的早期康复介人率得到大幅度的提升，说明经过医疗质量改进目标的发布和质量提升专项行动的推进，骨科术后早期康复介人和加速康复外科的理念深人人心。总体上看，综公医院骨科病房、神经内科病房、重症医学科病房的早期康复介人率持续低于30%;髋膝关节置换手术后、脊髓损伤、脑卒中等常见疾病的早期康复介人率也不足50%。早期康复介人率低与相关临床科室医师的认识度和理解度不充分以及大众的知晓程度存在关联性，还没有建立完整的临床-康复学科协作的早期康复模式。因此，推动临床早期康复介人，建立康复治疗多学科团队，促进康复医疗与临床科室的紧密合作，将早期康复理念贯穿于疾病诊疗全过程，已成为当务之急。国家康复质控中心将在未来工作中，对早期康复介人率下降的医疗机构在工作推进过程中遇到的实际困难进行专项调研，组织全国专家深入研讨，探索现行医保政策下提高早期康复介人率的策略、路径和行动方针。
康复服务的效果与效率
康复干预是降低康复医学科住院患者致残率的重要手段之一，康复结局评价对帮助患者有针对性地开展康复治疗训练有重要指导价值。康复医学科住院患者ADL改善率是反映患者康复治疗后功能改善的重要结果指标，也是康复治疗的重要目的。“提高ADI改善率”是2022年度和2023年度的全国康复医疗专业医疗质量改进目标。作为重要的结果指标对应《指标》中“八、ADL改善率(REH-ADL-01)”“九、脊髓损伤患者 ADL改善率(REH-ADL-02)”“十、脑卒中患者ADL改善率(REH-ADL-03)”
本年度数据显示，2022年纳人分析的医院康复医学科出院患者ADL改善率平均为77.61%，较往年有所提升，但仍有较大提升空间，且康复评定执行率有待提升。本年度首次进行的门诊患者的医疗服务与质量安全相关数据调查更突显了实施康复评定率不足这一短板。国家康复质控中心建议，医疗机构应建立评分改善的监测和评价机制，按季度进行数据分析、反馈，并将目标改进情况纳人科室绩效考核，建立激励约束机制。各级质控中心根据医疗机构功能定位和康复医疗临床需求，有计划、分层次地对医疗机构中从事康复医疗工作的人员开展康复诊疗技术培训和指导，实现ADL评定的同质化和标准化。在将来的工作中，还要积极探索更适宜各病种的结果指标，客观评价康复服务的效果。
