来源：【医休RDN-公众号】

作者：医休哥

 

大家好，我是医休哥，众所周知，在全部高血压患者中，继发性高血压约占5％-10％；在难治性高血压患者中，继发性高血压约占50％。由于继发性高血压导致的靶器官伤害远比

原发性高血压严重，不良心血管事件发生率也远高于原发性高血压。

因此，早期发现继发性高血压至关重要，因为很多继发性高血压是可以治愈的，即便有的无法治愈，也可以更好地控制高血压，减少器官损伤和心血管并发症。但是，在临床实践过程中，有一部分医生在治疗高血压的过程中，常常忽略排除继发性高血压。

继发性高血压的危害

①高血压患者服用三种或三种以上高血压药物（其中包括氢氯噻嗪）后血压控制仍不满意的，属于难治性高血压范畴。

研究表明，难治性高血压中有50%为继发性高血压，此时一定要注意排除继发性高血压。

②尽管目前医疗仪器高速发展，但是医生诊断疾病的基本功——物理诊断仍是十分重要的，这在诊断及筛查疾病中具有医疗仪器不可比拟的作用。

③肾动脉狭窄（RAS）引起的肾血管性高血压是最常见的继发性高血压之一，在所有高血压患者中的患病率为2%-5%。

RAS最常见的原因是动脉粥样硬化和纤维肌肉发育不良（FMD），分别占病例的90%和10%。

继发性高血压脏器损伤远比原发性高血压严重继发性高。

血压如果不治疗，其造成的心脏、脑、肾脏等脏器损伤比原发性高血压严重，并且与更高的心血管事件风险、患者预后密切相关。继发性高血压的并发症包括高血压危象、冠心病、急性心肌梗死、脑卒中、主动脉夹层、肾功能不全、肾功能衰竭和心血管事件等。

以肾动脉狭窄为例：

肾动脉狭窄（RAS）与原发性高血压患者相比，肾血管性高血压患者的心脏结构和功能（收缩和舒张功能，尤其是舒张功能）更容易出现异常。肾血管性高血压的病理、生理改变包括心脏重塑、纤维化和舒张功能障碍等也远比原发性高血压严重。肾动脉狭窄患者的左心室肥厚患病率较高。

RAS对心脏、脑、肾脏等脏器产生的不利影响与肾素释放、血管紧张素Ⅱ和醛固酮生成及其介导的直接体液效应有关，还与压力负荷过重有关。

动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者的总体预后不良，其心血管和肾脏并发症发生率以及死亡率高于原发性高血压人群。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是一个重要的心血管危险因素。因此，需要及时对继发性高血压患者进行干预，以防止心脏、脑、肾脏等脏器损害。

继发性高血压的常见病因有哪些

我国的一项研究显示，继发性高血压中肾脏疾病排第一位，超过50%，第二位为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征，约占25%，原发性醛固酮增多症（PA）在所有的内分泌性疾病中最多见，见表1。

值得注意的是，继发性高血压的患病率随年龄的变化而变化，并且在年轻人中更为普遍，在18-40岁的高血压人群中患病率接近30％。

继发性高血压的患病率和潜在病因因年龄而异。不同年龄组人群高血压病因不同，与成年人相反，儿童高血压以继发性高血压为主。儿童最常见的原因是肾实质疾病和主动脉缩窄，见表2。

65岁以上患者常见的原因包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、肾衰竭和甲状腺功能减退，见表3。

高血压诊疗过程中，遇到以下情况时要进行全面详尽的筛查，以排除继发性高血压：

①血压中、重度升高的年轻高血压患者（尤其是青春期之前）；

②舒张压高于100mmHg的老年高血压患者（年龄≥65岁）；

③症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史等；

④不明原因的高血压伴低钾血症；

⑤发生与高血压程度不相称的靶器官损伤；

⑥降压药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高；

⑦急进性或恶性高血压患者；

⑧在开始使用ACEI或ARB治疗一周内，血肌酐水平升高幅度≥50％，应考虑肾血管性高血压；

⑨严重高血压伴单侧肾脏变小或双侧肾脏大小差异超过1.5cm，或反复发作肺水肿。

基层医院如何进行继发性高血压筛查

在考虑RDN治疗之前，需要排除继发性高血压，尤其是原发性醛固酮增多症，以及估计肾小球滤过率<40 mL/min/1.73 m²的慢性肾脏病患者（即肾功能严重受损的患者，如肾脏病：改善全球预后分期G4和G5阶段的患者或需要血液透析的患者）。这是因为继发性高血压和某些肾脏疾病可能有其特定的治疗方法，RDN可能并不适用于这些情况。根据继发性高血压的常见临床特点，需针对可疑人群进行逐步筛查。

1-首先应详细询问患者及其家属病史

除关注高血压常见的症状外，还需关注是否存在一些特殊症状（如血压突然升高或在高血压的基础上进一步升高，伴有心动过速、面色苍白、下肢水肿、尿少、尿液多泡沫等），及患者的既往病史（是否患过肾脏疾病、甲状腺疾病、心血管疾病等）、外伤史（是否刚经历颅脑外伤等）、家族遗传史（家族中是否有与高血压相关联的某些特殊遗传疾病史）、近期用药史等。通过问诊还可初步识别患者的精神心理状况，有助于筛查精神心理因素导致的高血压。

1-其次应进行细致的体格检查

患者可进行四肢血压的测量，除诊室血压外，有必要进行家庭血压测量和24h动态血压监测。要密切注意患者的一些特殊体征，有助于协助诊断：如满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多等可协助诊断皮质醇增多症继发的高血压；听诊中特殊的心脏杂音可协助筛查心血管相关继发的高血压；胸腹部的血管杂音提示可能存在主动脉缩窄；甲状腺的大小、凸眼症等可以协助筛查甲状腺继发的高血压；触诊肾脏肿大、听诊肾脏血管杂音、双下肢的水肿等可提示肾脏相关的继发改变。

3-此外，应对患者进行一般实验室检查

如血、尿、便常规，肝肾功能、电解质、心电图及心脏超声心动图检查。在详细的病史询问、体格检查和一般筛查的基础上，有针对性地介绍患者到相关医院进行专科检查。