想做RDN,基层医院如何筛查继发性高血压?
来源:【医休RDN-公众号】
作者:医休哥
大家好,我是医休哥,众所周知,在全部高血压患者中,继发性高血压约占5%-10%;在难治性高血压患者中,继发性高血压约占50%。由于继发性高血压导致的靶器官伤害远比
原发性高血压严重,不良心血管事件发生率也远高于原发性高血压。
因此,早期发现继发性高血压至关重要,因为很多继发性高血压是可以治愈的,即便有的无法治愈,也可以更好地控制高血压,减少器官损伤和心血管并发症。但是,在临床实践过程中,有一部分医生在治疗高血压的过程中,常常忽略排除继发性高血压。
继发性高血压的危害
①高血压患者服用三种或三种以上高血压药物(其中包括氢氯噻嗪)后血压控制仍不满意的,属于难治性高血压范畴。
研究表明,难治性高血压中有50%为继发性高血压,此时一定要注意排除继发性高血压。
②尽管目前医疗仪器高速发展,但是医生诊断疾病的基本功——物理诊断仍是十分重要的,这在诊断及筛查疾病中具有医疗仪器不可比拟的作用。
③肾动脉狭窄(RAS)引起的肾血管性高血压是最常见的继发性高血压之一,在所有高血压患者中的患病率为2%-5%。
RAS最常见的原因是动脉粥样硬化和纤维肌肉发育不良(FMD),分别占病例的90%和10%。
继发性高血压脏器损伤远比原发性高血压严重继发性高。
血压如果不治疗,其造成的心脏、脑、肾脏等脏器损伤比原发性高血压严重,并且与更高的心血管事件风险、患者预后密切相关。继发性高血压的并发症包括高血压危象、冠心病、急性心肌梗死、脑卒中、主动脉夹层、肾功能不全、肾功能衰竭和心血管事件等。
以肾动脉狭窄为例:
肾动脉狭窄(RAS)与原发性高血压患者相比,肾血管性高血压患者的心脏结构和功能(收缩和舒张功能,尤其是舒张功能)更容易出现异常。肾血管性高血压的病理、生理改变包括心脏重塑、纤维化和舒张功能障碍等也远比原发性高血压严重。肾动脉狭窄患者的左心室肥厚患病率较高。
RAS对心脏、脑、肾脏等脏器产生的不利影响与肾素释放、血管紧张素Ⅱ和醛固酮生成及其介导的直接体液效应有关,还与压力负荷过重有关。
动脉粥样硬化性肾动脉狭窄患者的总体预后不良,其心血管和肾脏并发症发生率以及死亡率高于原发性高血压人群。动脉粥样硬化性肾动脉狭窄是一个重要的心血管危险因素。因此,需要及时对继发性高血压患者进行干预,以防止心脏、脑、肾脏等脏器损害。
继发性高血压的常见病因有哪些
我国的一项研究显示,继发性高血压中肾脏疾病排第一位,超过50%,第二位为阻塞性睡眠呼吸暂停综合征,约占25%,原发性醛固酮增多症(PA)在所有的内分泌性疾病中最多见,见表1。
值得注意的是,继发性高血压的患病率随年龄的变化而变化,并且在年轻人中更为普遍,在18-40岁的高血压人群中患病率接近30%。
继发性高血压的患病率和潜在病因因年龄而异。不同年龄组人群高血压病因不同,与成年人相反,儿童高血压以继发性高血压为主。儿童最常见的原因是肾实质疾病和主动脉缩窄,见表2。
65岁以上患者常见的原因包括动脉粥样硬化性肾动脉狭窄、肾衰竭和甲状腺功能减退,见表3。
高血压诊疗过程中,遇到以下情况时要进行全面详尽的筛查,以排除继发性高血压:
①血压中、重度升高的年轻高血压患者(尤其是青春期之前);
②舒张压高于100mmHg的老年高血压患者(年龄≥65岁);
③症状、体征或实验室检查有怀疑线索,例如肢体脉搏搏动不对称性减弱或缺失,腹部听到粗糙的血管杂音,既往患有肾脏疾病史等;
④不明原因的高血压伴低钾血症;
⑤发生与高血压程度不相称的靶器官损伤;
⑥降压药物联合治疗效果差,或者治疗过程中血压曾经控制良好但近期内又明显升高;
⑦急进性或恶性高血压患者;
⑧在开始使用ACEI或ARB治疗一周内,血肌酐水平升高幅度≥50%,应考虑肾血管性高血压;
⑨严重高血压伴单侧肾脏变小或双侧肾脏大小差异超过1.5cm,或反复发作肺水肿。
基层医院如何进行继发性高血压筛查
在考虑RDN治疗之前,需要排除继发性高血压,尤其是原发性醛固酮增多症,以及估计肾小球滤过率<40 mL/min/1.73 m²的慢性肾脏病患者(即肾功能严重受损的患者,如肾脏病:改善全球预后分期G4和G5阶段的患者或需要血液透析的患者)。这是因为继发性高血压和某些肾脏疾病可能有其特定的治疗方法,RDN可能并不适用于这些情况。根据继发性高血压的常见临床特点,需针对可疑人群进行逐步筛查。
1-首先应详细询问患者及其家属病史
除关注高血压常见的症状外,还需关注是否存在一些特殊症状(如血压突然升高或在高血压的基础上进一步升高,伴有心动过速、面色苍白、下肢水肿、尿少、尿液多泡沫等),及患者的既往病史(是否患过肾脏疾病、甲状腺疾病、心血管疾病等)、外伤史(是否刚经历颅脑外伤等)、家族遗传史(家族中是否有与高血压相关联的某些特殊遗传疾病史)、近期用药史等。通过问诊还可初步识别患者的精神心理状况,有助于筛查精神心理因素导致的高血压。
1-其次应进行细致的体格检查
患者可进行四肢血压的测量,除诊室血压外,有必要进行家庭血压测量和24h动态血压监测。要密切注意患者的一些特殊体征,有助于协助诊断:如满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多等可协助诊断皮质醇增多症继发的高血压;听诊中特殊的心脏杂音可协助筛查心血管相关继发的高血压;胸腹部的血管杂音提示可能存在主动脉缩窄;甲状腺的大小、凸眼症等可以协助筛查甲状腺继发的高血压;触诊肾脏肿大、听诊肾脏血管杂音、双下肢的水肿等可提示肾脏相关的继发改变。
3-此外,应对患者进行一般实验室检查
如血、尿、便常规,肝肾功能、电解质、心电图及心脏超声心动图检查。在详细的病史询问、体格检查和一般筛查的基础上,有针对性地介绍患者到相关医院进行专科检查。
本文2025-01-11 12:32:16发表“医休观点”栏目。
本文链接:https://www.yixiuqixie.com/article/626.html
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