来源：公众号-医休NNR

作者：康复哥

 

大家好，我是康复哥，今天给大家分享的主题是关于PDCA质量环在康复质量改进中的应用：

　质量持续改进也叫PDCA循环,美国统计控制之父休哈特(Shewhart)博士提出PDS(Plan Do See)后,由美国质量管理专家戴明(Deming)博士改进,提出PDCA模式,又称为戴明循环(Deming cycle)。

　戴明循环是一个质量持续改进模型,它包括持续改进与不断学习的四个循环反复的步骤,即计划(Plan)、执行(Do)、检查(Check)、处理(Act),即通过目标的确定,活动计划的制定,具体运作,总结结果,找出存在质量问题的原因,对检查的结果进行处理、认可或否定,并适当推广成功的经验,总结失败的教训,避免重复,并将未解决的问题放到下一个PDCA循环里加以解决。

　PDCA循环作为全面质量管理所应遵循的科学方法,是能使任何一项活动有效进行的一种合乎逻辑的工作程序;同时也是医院评审标准制定过程中所遵循的重要原理,是开展康复质量管理和提高康复医疗服务水平的重要手段。

　康复医疗质量是康复医学学科发展的生命力，也是患者安全的重要保障;做好康复医疗质量管理是医院和康复科室的核心任务。从患者安全、医院和康复科室自身发展,以及卫生行政部门医院管理要求角度出发,开展康复医疗质量持续改进活动,不断提高康复医疗质量，都是至关重要的。

　PDCA循环是开展康复医疗质量持续改进活动科学方法。采用PDCA循环开展康复医疗质量持续改进活动中并用其他质量管理工具,如检査表、鱼骨图、排列图、控制图、直方图、相关图、分层法等,能够使管理活动方案的制定和实施更加科学化,在发现问题、分析原因、制定改进方案、评价改进效果等方面,均起着非常重要的作用,可为开展持续质量改进工作提供有力支持。

　

　一、PDCA循环的“四阶段、八步骤”

　(一)P阶段

　根据国家卫生健康委康复医疗机构管理与建设标准,如《综合医院康复医学科基本标准(试行)》(卫医政发(2011)47号)、综合医院康复医学科建设与管理指南》(卫医政发[2011]31号)《康复医院基本标准(2012年版)》(卫医政发(2012〕17号)、综合医院康复医学科管理规范》建立、完善以康复医疗服务规范化管理和持续改进为核心的质量控制体系为目标,不断提高康复医疗服务能力,保证医疗质量和安全,满足患者康复医疗服务需求。制定康复医疗质量控制标准,并认真有效地组织实施,持续改进康复医疗服务质量。建立康复医学科医疗质量与安全管理体系,主管部门要协助科室制定科室质量与安全培训计划。

　设立科室质量控制小组,组长是康复医学科医疗质量与安全管理的决策人和领导人,决定科室医疗质量与安全管理的计划和实施方案,持续改进科室的医疗质量与安全由科室主任担任。科室质量控制小组可以设以下管理小组:临床诊疗小组、医院感染管理小组、病案管理小组、合理用药小组,医疗安全不良事件管理小组、护理质量与安全管理组等制定各小组职责,各司其责。

　并采用PDCA循环原理组织实施,保证科室医疗质量与安全管理计划实施,同时不断开展康复新设备和新技术的准入制度和培训工作,进一步推动康复诊疗工作和操作规范化。做到凡事都有制度、流程、培训、执行、监管、反馈、整改、持续改进;

　凡事都有明确的责任部门、责任人,又有协作机制。持续改进医疗质量和安全,保证患者得到高效、优质、合理的康复医疗服务。

　步骤一:选择改进主题

　医疗质量的定义,就是在现有医疗技术水平、条件及能力下,在临床诊断及治疗过程中按照职业道德及诊疗规范要求,给予患者医疗照顾的程度;通过落实已有规章制度解决医疗服务的规范化、标准化、同质化问题,根据科室实际情况,也可以制定必要的、急需的制度;建立科室医疗质量与安全管理组,对医疗服务全过程进行质量控制,从每一个细节、差错、问题入手,各个解决,持续改进。

　可采用鱼骨图的方法分析原因,寻求解决方案和措施。鱼骨图分析法(6shbone diagram analysis method),是分析根本原因的有效方法。通过探讨一个问题产生的原因,从主要原因到次要原因,从大到小,从粗到细,寻根究底,逐条分析直到能具体采取措施为止,得出问题的真正原因。

　利用头脑风暴(brain storming,BS:一种通过集思广益、发挥团体智慧,从各种不同角度找出问题所有原因或构成要素的会议方法)找出这些因素,尽可能多地提出问题可能的原因,并将它们与特性值一起,按相互关联性整理而成的层次分明、条理清楚的图表。因其形状如鱼骨,所以叫鱼骨图,因它是一种发现问题“根本原因”的方法,也被称为“因果图”,也叫“根因分析”。利用鱼骨图,能有效分析我们在日常医疗工作中遇到的一些问题和影响因素。

　步骤二:设定目标

　明确了研究活动的主题后,需要设定一个活动目标,也就是规定活动所要做到的内容和达到的标准。目标可以是定性+定量化的,能够用数量来表示的指标要尽可能量化,不能用数量来表示的指标也要明确。目标是用来衡量实验效果的指标,所以设定应该有依据,要通过充分的现状调查和比较来获得。

　制订目标时可以使用关联图、因果图来系统化地揭示各种可能之间的联系,同时使用甘特图(Gantchant)来制订计划时间表,从面可以确定研究进度并进行有效的控制。提高康复医疗服务质量和医疗安全,引导康复医疗技能规范化操作使各项医疗指标符合卫生行政部门的要求。

　步骤三:提出解决方案

　科室质盘控制小组根据问题,目标制定各种解决问题的方案及实施措施,并定期发布康复医疗质量控制考核内容、评分标准及考核细则,定期发布质量控制指标(病历质量、治疗量、科管理,人员管理康复诊疗操作,各种疗效指标等),定期通过多种方式通报考核结果不断探讨和提供康复医疗持续质量改进的方案等

　步骤四:制定对策

　有了好的方案,其中的细节也不能忽视,计划的内容如何完成好,需要将方案步骤具体化,逐一制定对策,明确回答出方案中的“5W1H”,即为什么制定该措施(Why)?达到什么目标(What)?在何处执行(Where)?由谁负责完成(Who)?什么时间完成(When)?如何完成(How)?使用过程决策程序图或流程图,方案的具体实施步骤将会得到分解。

　(二)D阶段

　即按照预定的计划,在实施的基础上,努力实现预期目标的过程

　步骤五:实施对策

　对策制定完成后就进入了实验、验证阶段,也就是做的阶段。在这一阶段除了按计划和方案实施外,还必须要对过程进行测量,确保工作能够按计划进度实施。同时建立起数据采集,收集过程的原始记录和数据等项目文档。

　(三)C检查效果

　即确认实施方案是否达到了目标。

　步骤六:效果检查方案是否有效、目标是否完成,需要进行效果检查后才能得出结论。

　将采取的对策进行确认后,对采集到的证据进行总结分析,把完成情况同目标值进行比较,看是否达到了预定的目标。如果没有出现预期的结果时,应该确认是否严格按照计划实施对策,如果是,就意味着对策失败,那就要重新进行最佳方案的确定。

　(四)A阶段处置

　步骤七:标准化

　对已被证明的有成效的措施,要进行标准化,制成工作标准,以便以后的执行和推广。

　步骤八:问题总结

　对于方案效果不显著的或者实施过程中出现的问题,进行总结,为开展新一轮的PDCA循环提供依据

　二、具体实施中的注意事项

　1.影响质量的主要因素,如人、机、料、法和环境。

　2.发扬民主,集思广益。

　3.细致分析原因。主要原因又包括许多具体原因,必须层层深入,找到具体关键环节主要原因可用排列图或者其他方法来确定。

　4.找出主要原因后,再制定出措施去解决。

　5.措施实现后,再用排列图检查其效果。

　三、实践举例

　这里以国内某康复医学科在吞咽障碍康复治疗质量持续改进方面的经验举例说明。吞咽障碍是临床上多学科常见的症状,吞咽障碍可导致脱水、营养不良、反复吸入性肺炎,甚至窒息而死亡。吞咽障碍的干预手段是多方位的,而吞咽功能评估是临床进一步决策的基础。

　吞咽障碍的评估主要包括筛查、临床功能评估和仪器检查。其中吞咽造影可对整个吞咽过程进行详细的评估和分析,通过观察侧位及正位成像可对吞咽的不同阶段(包括口腔准备期、口腔期、咽期、食管期)的情况进行评估,也能对舌、软腭、咽部和喉部的解剖结构和食团的运送过程进行观察。

　在检查过程中,可以指导患者在不同姿势下(尤其是改变头部的位置)进食,以观察何种姿势更适合患者;如发现吞障碍,则采用针对性的干预措施,并观察其干预效果。这种检查可以显示吞咽过程中多处解剖结构的动态变化,对研究吞咽障碍的机制和原因具有重要价值,通常被认为是吞咽障碍检查的“理想方法”和诊断的“金标准"。

　该方法一般由放射科医师、康复医师、言语治疗师及护士共同合作完成。然而,由于各方面原因,医师、护士和患者及其家属对于吞咽障碍评估和治疗的重视度往往不够,患者依从性差,院内吸入性肺炎患病率居高不下,甚至由吸人性肺炎导致病情加重甚至死亡病例也并不少见。

　特别是重症医学科、老年科、神经内科、康复医学科的老年脑卒中患者常存在吞咽障碍,经常发生隐性误吸,而隐性误吸是导致卒中相关性肺炎的重要危险因素。为了加强吞咽障碍评估和治疗的规范化,提高吞咽障碍治疗水平,降低患者误吸风险,康复医学质量控制小组运用PDCA方法,就“吞咽障碍康复质量管理方面”进行分析、评价和整改,做出了持续改进。

　（一)计划(Plan)

　1.确定主题

　运用PDCA循环分析、评价吞咽障碍康复治疗,并进行持续改进。

　2.成立PDCA质量改进小组

　组织科质量控制医师、影像科等相关工作人员成立吞咽障碍康复PDCA质量改进小组,运用头脑风暴法,参与讨论分析。吞咽障碍康复治疗PDCA质量改进小组具体人员及职责分工见表11-0-1。

　3.讨论

　制订康复医学科吞咽障碍康复治疗质量持续改进活动计划,进程见表11-0-2

　表11-0-1康复医学科吞咽障碍康复治疗PDCA质量改进小组成员及职责分工

　4.现状分析

　自制调查表,回顾性分析2013年1月至2016年12月的康复医学科住院脑卒中患者误吸病例,得出康复医学科住院患者误吸率,通过统计分析发生误吸相关因素。

　(1)不可控制因素:患者年龄、伴随疾病、卒中病情。

　(2)可控制因素:吞咽流程执行率、吞咽筛查、吞咽造影、患者和家属康复治疗依从性等分析可控制因素与误吸的相关性。结果发现可控制因素均是误吸危险因素,是否进行吞咽造影与患者和家属康复治疗依从性成正相关。部分吞咽障碍患者没有及时进行吞咽造影医务人员、家属均未重视隐性误吸问题,造成误吸的发生率较高。

　5.分析原因、查找主因

　(1)分析原因:召开多部门协作会议,查找吞咽造影不及时、造影率低,进而造成误吸率偏高的原因,见图11-0-2。

　(2)主因分析:针对吞咽造影不能及时进行的问题,除外病情因素外,对其他可控因素进一步分析发现,主要因素为培训不足、制度法规执行不足、科室协作问题、无收费项目问题和患者及家属问题五个问题。

　6.整改目标

　提高认识,病情允许的患者吞咽造影率应达100%,降低院内误吸率,规范吞咽康复治疗技术,提高吞咽康复治疗质量。

　7.制定措施

　针对主要原因按照5W1日方法制定质量改进计划及解决措施,见表11-0-3。

　表11-0-3提高吞造影率的措施(5W1H)

　

　(二)执行(Do)

　1.加强员工培训

　院科两级组织康复科和影像科人员进行吞障碍康复评估及治疗相关知识培训。全部人员要有高度的责任心和敬业精神,按三级医院评审的要求进行吞咽障碍康复治疗质量控制,提高认识,做到精准评估、精准康复,最大程度减少误吸因素的发生,提高康复疗效。通过培训,提高了全科医师对吞咽障碍康复治疗质量相关制度和质量控制指标要求的知晓度,知晓率达100%。

　科室质量控制员定期对吞咽障碍评估率、吞咽造影率、吞障碍康复治疗效果进行分析评价及考核,及时反馈发现的问题,督促相关人员进行整改;考核结果与科室人员绩效挂钩。

　2.严格掌握技术操作规范

　加强吞造影理论知识、吞咽造影流程、造影剂配置和探作手法,技能的业务学习,尤其是吞咽评估质量评价各项指标、吞咽造影结果的分析、报告的书写等的学习。除加强科内业务学习外,还组织人员参加全国性专业技术培训,扩大业务范围,提高业务水平。对新职工加大专业知识学习,促进其尽快熟悉并掌握科室业务。

　同时合理调配搭档,建立吞咽康复治疗小组管理模式,由主管医师、责任护士、言语治疗师、小组成员间相互督促,亦有利于对所有患者进行吞咽障碍精准评定,有利于吞咽障碍康复治疗质量的提升。

　3.协调和影像科协作问题

　在医院主管部门支持下,采用两个科室双盈利模式给予政策方面的支持,影像科主任协调放射登记预约和放射科胃肠检查部门医师和技师的配合,与放射科建立快速应答协作机制,做到当天预约当天检查,时间以患者和患者家属方便的时间为准。

　4.解决收费问题

　向医院物价部门申请吞咽造影收费项目,医院物价部门向省物价部门申请吞咽造影收费项目,医院医保部门向省市医保管理部门说明吞造影目的、方法,纳人检查项目,医保予以报销。

　5.加强主人翁精神教育

　全科人员做好医院的主人,以主人翁的态度,进一步弘扬爱岗敬业、无私奉献的精神,严格遵守医院的作息时间,提倡早上班、晚下班,必要时午休时间和节假日及周末加班,保证有效时间内的工作量,实事求是、保质保量完成本职工作。

　(三)效果检查(Check)

　逐项落实上述措施并持续改进后,2016年2月7日康复医学科吞咽评估率达100%,吞咽造影率均大幅度提升,除病情因素和家属或患者难以沟通配合外,吞咽造影率达到100%住院患者误吸率大幅下降,详见图11-0-3。

　图11-0-3康复医学科2013-2016年住院患者误吸率比较

　

　数据显示,针对吞咽康复评定质量进行持续改进工作后,院内误吸率持续下降,与运用PDCA进行持续改进前比较,体现了康复医疗质量水平的提升,表明质量管理工具运用有效,PDCA取得了良好效果。

　(四)行动(Act)

　对检查的结果进行处理,对成功的经验加以肯定,并予以标准化。经上述措施的实施康复医学科2016年吞造影率达100%,患者吞咽碍康复治疗依从性达90%以上,误吸率大幅降低至0.4%(P<0.05),吞咽障碍康复医学质量控制良好,改进成绩显著达到目标通过持续改进工作,笔者总结了PDCA核心运行理念:

　1.高度重视、科学管理、组织有力、方法先进--医院层面。

　2.纲举目张、分工明确、集思广益、团结协作--科室层面。

　3.全员参与、落实到人、有的放矢、逐个击破--个人层面。

　持续改进工作是一项立足本科室,涉及多部门的系统工程,需要长期坚持不懈抓下去

　(五)下一轮循环目标

　本项持续改进工作虽然取得了显著成效,但康复医学发展迅速,康复治疗新技术不断涌现。近年来,高分辨率食管测压在吞咽障碍评估中的应用,以及重复经颅磁刺激(repetitivetranscranialmagnetic slimulation,rTMS)和表面肌电图生物反馈技术在吞咽障碍康复治疗中的应用得到不断深人研究,国内外相关研究和报道逐年增加。

　尤其是rTMS在吞咽障碍康复治疗机制、方法和效果方面的研究得到国内外专家学者的重视,但其仍处于探讨和临床研究阶段,治疗部位、强度、时间等标准性问题仍未得到解决,机制方面仍在不断探索阶段,以及由此引发一系列深层的问题,为此将引人下一轮PDCA循环,继续努力,持续改进。拟定吞咽障碍康复治疗质量下一轮PDCA循环改进目标:应用康复治疗新技术,继续提高康复治疗效果。

　1.问题

　(1)缺乏专职rTMS治疗人员,如何解决?

　(2)如何提高高分辨率食管测压检查率?

　(3)吞咽障碍康复治疗效果评价指标如何制订?部分患者由于病情因素,无法恢复经口进食,对于这类患者如何评判康复疗效?

　(4)由于医保费用问题,平均住院日的要求等,大部分吞咽障碍患者需短期住院后转院或出院,如何持续跟进指导这类患者,使得康复治疗效果持续提高?

　2.计划(Plan)

　(1)修订吞咽障碍康复治疗操作规范与流程等,并加强对科室人员进行上述标准、制度与流程的培训,提高知晓率。

　(2)制定康复患者及家属满意度评价的制度与流程,并组织实施。

　(3)吞咽障碍患者的评估和训练主要由言语治疗师执行,医师、护士配合;吞咽造影操作和书写检查报告主要由医师执行,言语治疗师和护士配合

　(4)安排一名专业医师和主管治疗师进行rTMS治疗

　(5)与消化科沟通和协作,开展高分辨率食管测压。

　(6)制定详细的患者出院指导计划,每周一次电话随访指导,由医师或者言语治疗师执行。

　3.执行(Do)

　(1)全体康复医师和护士进行吞咽流程的再次培训,保证评估率达100%,造影检查率达100%。

　(2)和消化科合作进行高分辨率食管测压评估。

　(3)安排一名专业医师和主管治疗师进行rTMS应用的培训学习。

　(4)全科人员进行rTMS相关理论知识的培训。

　(5)建立出院患者随访、康复指导记录本。

　4.效果检查(Check)

　医疗质量控制小组不定期地检查措施执行情况,评估率达到100%。

　5.行动(Act)

　行动并总结,使吞咽障碍筛査、评估、检査、治疗更加规范、全面。从吞咽康复治疗质量管理全面出发,通过应用PDCA循环针对涉及吞康复评定和治疗的每一个环节进行持续医疗质量改进活动,并形成全员参与质量管理的良好医院文化氛围,使科室人员从切身实践中体会到并认可PDCA循环对持续改进医疗质量的作用与效果为持续进行康复医疗质量全面改进工作的深入开展打下坚实的基础。

　总之,PDCA循环是全面质量管理所应遵循的科学程序,在康复医疗质量管理中,PDCA循环已经得到了广泛的应用,并取得了很好的效果。PDCA循环是质量管理的基本方法,全面质量管理活动的全部过程,就是质量计划的制订和组织实现的过程,这个过程就是按照PDCA循环,不停顿地周而复始地运转的,一个循环结束了,解决了一部分的问题,可能还有其他问题尚未解决,或者又出现了新的问题,再进行下一次循环。

　PDCA循环的四个阶段“计划一实施一检查一改进”的管理模式,体现着科学认识论的一种具体管理手段和一套科学的工作程序,是康复医学科医疗质量管理的基本方法,其核心在于通过康复质量持续不断地改进,使康复医疗各项事务在有效控制的状态下向预定目标发展,不断提高康复医疗服务能力,保证医疗质量和安全,满足患者康复医疗服务需求,提高服务质量。

 

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