本文转自公众号：医休神介说、医休器械

大家好，我是医休哥，继续给大家整理脑血管医患纠纷的相关案件：

事实和理由

2021年11月25日上午9时，患者宋某乙突发疾病，送至被告某医院治疗，入院后诊断脑血栓，需要进行手术。

手术过程中，某医院的主治医生告知有一段导丝断裂在宋某乙的脑血管内，无法取出。手术后，宋某乙被送至ICU。

2021年12月5日中午12时宋某乙死亡。

原告观点

死者宋某乙在被告处治疗后死亡，经法院委托鉴定机构对宋某乙死亡原因进行鉴定，确定宋某乙符合在患有脑血管病变的基础上发生脑干、小脑梗死行颅内动脉取栓术，并伴发散在脑出血，最终导致多器官功能衰竭而死亡。并且在鉴定确认被告在手术时将导丝断裂并遗留在宋某乙体内，存在明显过错行为，导致宋某乙病情恶化，最终导致宋某乙死亡的后果。

原告徐某为宋某乙的妻子，原告宋某甲为宋某乙的女儿。二原告向本院提出诉讼请求，请求判令被告：

1.请求法院判令被告赔付原告丧葬费53017元、死亡赔偿金1185696元（59284.8*20）*70%=829987.20元、精神抚慰金50000元，总计933004.20元；

2.本案的诉讼费、鉴定费由被告承担。

被告观点

被告某医院辩称：对宋某乙在被告处就诊的事实与经过无异议。经苏州同济司法鉴定所依法鉴定，被告在诊疗过程中存在过错，不排除与患者宋某乙死亡之间存在因果关系，建议原因力大小为轻微因素。因此被告应按二原告总损失10%的责任比例予以赔偿。

法院认定

根据各方当事人陈述和经审查确认的证据，本院认定事实如下：

患者宋某乙，男，59岁，于2021年11月25日因“突发意识不清3小时”收住被告某医院，查体：GCS8分，昏迷，双侧瞳孔对光反射迟钝，双侧Babinski征阳性。头颅CT未见明显出血。CTA提示双侧椎动脉V4段重度狭窄、局部闭塞，左侧颈总动脉分叉处、右侧颈内动脉颈段，双侧颈内动脉虹吸部粥样硬化。入院诊断为“脑梗死、椎动脉闭塞、椎动脉狭窄”等，即日急诊行经皮颅内动脉取栓术＋全脑血管造影术（介入），造影显示基底动脉远端闭塞，右侧椎动脉粗大优势，左侧椎动脉细小，发自主动脉弓，PICA以远显影不良，基底动脉、双侧椎动脉广泛动脉粥样硬化伴狭窄。

术中回撤微导丝时发现导丝断裂，16：00请介入科会诊，会诊意见：患者术中出现微导丝断裂，远端位于基底动脉远端，长约15cm，建议两科合科行血管异物取出术。遂使用鹅颈圈套器、球囊等捕捉断裂导丝，但未成功，19:10结束手术，术后患者神志不清。11月26日CT示桥脑、右枕叶血肿。12月5日患者死亡。

*基底动脉图示，图片与本案无关

2022年1月4日，经对患者宋某乙的尸体进行病理解剖检验，病理诊断如下：

1.脑水肿，脑干、小脑及桥脑呈液化样改变，部分伴有散在出血，脑基底动脉及导丝断留出右椎动脉管壁增厚，灶性钙化，散在出血及血凝块样物质附着，管腔明显硬化伴狭窄。

2.心肌断裂，间质散在炎细胞浸润、出血及水肿，左室壁小灶性陈旧性心肌梗死灶形成，冠状动脉粥样硬化并狭窄III级。

3.肺水肿，肺淤血、支气管肺炎，胸膜炎伴胸膜粘连，胸腔积液。4.内脏淤血（脑、心、肺、肝、脾、胰、肾等）。

宋某乙符合在患有脑血管病变的基础上发生脑干、小脑梗死行颅内动脉取栓术，并伴发散在脑出血，最终导致多器官功能衰竭而死亡。

诊疗过错鉴定

诊疗错与宋某乙死亡是否存在因果关系及原因力大小进行法医学鉴定，分析认为：

1、对被告的诊断与治疗分析如下：

（1）关于诊断。

根据患者的病史（突发意识不清3小时），临床表现（GCS8分，昏迷）及影像学检查（头颅CT未见明显出血，CTA提示双侧椎动脉V4段重度狭窄、局部闭塞，左侧颈总动脉分叉处、右侧颈内动脉颈段，双侧颈内动脉虹吸部粥样硬化），医方诊断“脑梗死，椎动脉闭塞，椎动脉狭窄，颈内动脉粥样硬化等”成立。

（2）关于手术指征和时机。

患者急性脑梗死，CTA证实为颅内大血管闭塞（椎动脉闭塞），CT排除颅内出血。大血管闭塞卒中患者应尽早实施血管内介入治疗。患者发病3小时，处于后循环闭塞取栓的时间窗内，具备手术指征，医方急诊全脑血管造影术（介入）＋行皮颅内动脉取栓术，医方手术指征和手术时机合理。

（3）关于术前告知。

医患双方签署手术知情同意书，医方告知手术有导丝断裂的风险，以及手术其他替代方案（保守治疗）。术前告知符合规范。

（4）关于手术操作。

手术记录记载：左侧大脑后动脉P2段成功取出血栓。右侧P1大脑后动脉起始部闭塞，微导丝通过困难，考虑慢闭可能性大，结束手术，回撤微导丝时发现导丝断裂，另有两处弯折，尝试使用支架取出断裂导丝未成功，术中请介入科急会诊，使用鹅颈圈套器、球囊等捕捉断裂导丝未成功。经专家组阅读手术视频DSA影像，分析认为，医方手术操作未违反规范。

综观整个病程，医方仍存在以下过错：手术中发生微导丝断裂，医方请介入科捕捉导丝（16:00请介入科会诊，捕捉断裂导丝未成功，19:10结束手术）。当术中发生并发症以及手术方式变更时应与患者家属沟通，但未见医患双方就相关问题沟通并签字以确认下一步治疗方案及相关风险的记录。同时，医方病历书写欠规范，如多次记录的入院GCS评分不同。

2、关于损害后果。

患者已死亡。经尸体解剖及组织病理学检验，宋某乙符合在患有脑血管病变的基础上发生脑干、小脑梗死行颅内动脉取栓术，并伴发散在脑出血，最终导致多器官功能衰竭而死亡。经专家组阅片，术后CT提示脑干及右枕叶出血，与尸检发现微导丝断裂的部位不相符。故不考虑系微导丝断裂所致出血而引起的死亡。

3、关于医方过错与患者损害后果之间的因果关系及原因力大小。

急性基底动脉闭塞病死率高。在治疗时间窗内机械取栓是有效的治疗方法，但仍难以完全避免一些少见的并发症：取栓过程中微导丝断折。

术后CT提示脑干及右枕叶出血，与尸检发现微导丝断裂的部位不相符。故考虑患者的死亡系脑梗死术后继发脑干出血、右枕叶出血，多器官功能衰竭，是自身疾病的转归。医方手术中发生微导丝断裂，医方16:00请介入科会诊，捕捉断裂导丝未成功，19:10结束手术。

无医方与家属沟通手术并发症、手术方式的变更以及相关风险的书面记录。医方告知不充分，存在过错，不排除与患者宋某乙死亡之间存在因果关系，建议原因力大小为轻微因素。

审理中，二原告对上述《司法鉴定意见书》的鉴定意见不服，不认可被告对患者宋某乙死亡损害结果的过错仅存在轻微因素的鉴定意见，故提出书面异议如下：

一、鉴定报告中没有对医方于术中造成患者右侧大脑后动脉血管破裂之客观事实予以科学分析和最终认定；鉴定机构有无对此进行科学分析和认定？

二、有没有明确“医方于患者发生右侧大脑后动脉破裂后，未能及时行头颅CT检查，排除／肯定患者存在右枕叶血肿（及桥脑血肿）”之过错？

三、有没有认定“医方在发生导丝断裂后行抗凝用药治疗”是否存在过错。抗凝用药治疗方案是否符合病情？

四、导丝断裂原因

鉴定机构没有进行科学分析和认定，例如医方于行“取栓术”中有没有分析履行谨慎（操作）注意义务，或是存在粗暴操作致导丝断裂在右侧大脑后动脉内。

五、有无分析：

1、导丝的特性

2、术者操作导丝的过程

3、导丝折断的部位

4、操作过程与导丝折断的相关性，与术者操作用力的内存联系性

六、11月26日早晨7时许（术后12小时）头颅CT诊断：患者桥脑、右枕叶血肿。

右侧大脑后动脉血管血液向右大脑枕部提供氧气及营养成分。故大脑枕叶血肿的血液来源于大脑后动脉破裂处（注：脑桥动脉与大脑后动脉相邻，不排除导丝经过基底动脉至大脑后动脉时，对桥脑动脉也有触碰而损伤该血管）。同时，断裂导丝遗留于基底动脉远端，成为一个异物，必然成为一个新的“血栓”，导致此处血液形成“涡流”和断流。鉴于此处“血栓”波及面积及范围更大，致脑组织损伤的面积及范围亦更大。鉴定机构认为“术后CT提示脑干及右枕叶出血，与尸检发现微导丝断裂的部位不相符。故不考虑系微导丝断裂所致出血而引起的死亡。”请出具完善的客观分析说明。

七、原告认为医方术后相关处置（治疗）欠规范。

一、未能及时医嘱行头颅CT检查，延迟“桥脑及右枕叶出血、血肿”的诊断，耽误了有效的治疗。医方于术中出现导丝断裂之意外事件后，从临床处置要求出发，医方应当及时行头颅CT检查，以排除或肯定是否存在导丝损伤右侧大脑后动脉，血管破裂出现脑内出血加重患者脑部病变之病情（鉴别诊断之检查）。依据医方医嘱单记录，25日20时35分医嘱头颅CT，执行时间是20时35分。但不知何因，医方病历中无相关检查报告。结合护理记录亦无相关记录，

二、原告认为：医方根本没有落实此项检查。又依据医方医嘱单，26日早晨7时许，患者接受了头颅CT检查，诊断报告及病程记录均示“桥脑、右枕叶血肿”。据此，医方存在未及时行头颅CT检查之过错，使患者失去了及时排除或肯定脑内血肿之诊断机会，延时诊断，失去了通过及时行颅内压脱水治疗，减轻患者脑损伤的机会。

八、鉴定机构没有对医疗机构使用抗凝治疗措施进行分析。

对于上述异议，苏州同济司法鉴定所书面答复如下：

一、关于原告第一点和第二点异议。第一点和第二点异议均提及患者发生在右侧大脑后动脉破裂。根据手术记录记载“左侧大脑后动脉再通，P1段有中度狭窄，前向血流恢复mTICI3级。右侧P1起始部闭塞，微导丝通过困难，考虑慢闭可能性大，结束手术，回撤微导丝时发现导丝断裂，另有两处弯折，尝试使用支架取出断裂导丝未成功。术中请介入科急会诊，申请会诊时间：11月25日16：00，介入科会诊意见：患者术中出现微导丝断裂，远端位于基底动脉远端，长约15cm，建议两科合科行血管异物取出术。术中使用鹅颈圈套器、球囊等捕捉断裂导丝未成功”，术后次日复查桥脑、右枕叶血肿，脑出血系脑梗死取栓术后血管再通继发再灌注损伤所致的并发症，而不是异议中患方认为的右侧大脑后动脉破裂，病理检查亦未发现破裂口。

二、关于第三点异议。

异议认为“医方在发生导丝断裂后行抗凝用药治疗”。根据手术记录“捕捉断裂导丝未成功，立即予欣维宁（替罗非班）抗血小板治疗”，而非抗凝治疗。替罗非班抗血小板治疗系血管介入术后防止再闭的常规处理，符合规范。

三、关于第四点及第五点异议。

第四点及第五点异议均与导丝有关：

1、导丝断裂的原因较多，机械取栓中微导丝断折是取栓术少见的并发症，难以完全避免。2、导丝的特性不是医疗损害专家组评价的内容。

3、导丝折断的部位，详细见病理报告（右侧椎动脉）。

4、操作过程与导丝折断的相关性。根据现有材料专家组无法判断手术者粗暴操作。

四、关于第六点异议。

尸检报告“导丝断留处为右椎动脉”，而非异议中认为断裂导丝遗留于基底动脉远端。故专家组分析认为“术后CT提示脑干及右枕叶出血，与尸检发现微导丝断裂的部位不相符。故考虑患者的死亡系脑梗死术后继发脑干出血、右枕叶出血”。

五、关于第七点异议。医方未及时复查CT，医方医嘱单记载25日20时35分医嘱头颅CT，执行时间是20时35分，头颅CT检查的时间实为次日7：05，CT示桥脑、右枕叶血肿。CT示提示出血量并不大，不是导致死亡的根本原因。医方处置不影响结局。

六、关于第八点异议。异议中提及医方的抗凝治疗。医方实为抗血小板治疗。

审理中，依据二原告申请，鉴定人员陆某、李某、施某出庭作证。

针对原告质询的鉴定报告中没有对医方在术中造成患者右侧大脑后动脉血管破裂之客观事实予以科学分析和最终认定，鉴定人员当庭陈述，尸检照片显示，开颅后宋某乙脑组织比较腐败，脑组织蛛网膜下腔没有出血，导丝通过的位置系蛛网膜下腔的血管，如果该处血管破裂，会直接造成广泛的弥漫性的蛛网膜下腔出血，但病理检验和尸体解剖中均未看到上述现象。经专家组阅片，及术后CT显示，为脑干及右枕叶出血（详细参见CT报告单记载），这与导丝断裂导致出血的性质不同。其他的意见与鉴定机构庭前书面答复第一点意见相同。

针对原告质询的根据介入科会诊意见，患者术中出现微导丝断裂，远端位于基底动脉远端，但尸检报告中导丝是在右椎动脉，两个位置不一致，可否认定导丝是游走的，鉴定人员当庭陈述，尸检照片显示，导丝断裂部分是在右椎动脉，但断裂的远端部分是位于基底动脉远端。介入科的会诊意见与尸体解剖照片相互印证，导丝不存在游走的事实。

针对原告质询的能否明确医方于患者发生右侧大脑后动脉破裂后，未能及时行头颅CT检查，排除/肯定患者存在右枕叶血肿（及桥脑血肿）之过错，鉴定人员当庭陈述，11月25日患者术后20：35医嘱头颅CT，执行时间11月25日20：35，但是医方实际没有执行。11月26日06：56再次医嘱头颅CT，显示头部有斑片状出血。11月26日10：30医嘱替罗非班，至27日凌晨停用。替罗非班是抗血小板用药，对于斑片状出血并非对症用药。但经专家讨论，该非对症用药的行为属医方对患者病情观察不细致的过错，但与患者的死亡之间不产生直接的因果关系，该过错在鉴定机构的《司法鉴定意见书》未有分析，当庭补充。

针对原告质询的被告在术中使用替罗非班，术后行CT，并延误CT的时间，CT检查是否可以直接指导替罗非班用药，鉴定人员当庭陈述，案涉手术结束前使用替罗非班防止血管闭塞是必须的。患者术后当日20：35医嘱CT，应该也是想看看患者有无出血的情况，但未实际执行，次日早上又医嘱CT，发现有斑片状出血现象，此时再使用替罗非班不对症，但与患者死亡没有因果关系。

针对原告质询的手术视频中能否直接判断导丝断裂的原因，鉴定人员当庭陈述，导丝断裂的原因很多，比如患者的血管情况差，导丝多次迂曲旋转，产品质量，操作者进行暴力操作等，均会导致导丝断裂。专家组通过现有材料无法判断是否是操作者过度暴力操作所致。

针对原告质询的为何病历中手术记录与CHA手术安全核查表中手术人员、麻醉医生、巡回护士不一致，鉴定人员当庭陈述，该内容不属于医疗损害鉴定核查的内容。被告对此作如下说明：

一、宋某乙手术由王某与韩某共同参与，CHA手术安全核查表由手术参与人员韩某签字，符合规范；

二、该手术巡回护士为李某、张某两人，手术记录载明护士为张某，CHA手术安全核查表由李某签字，符合规范；

三、为保障手术安全，应对患者烦躁乱动、缓解患者紧张焦虑等情形，手术者韩某对患者予以局部麻醉及基础麻醉镇痛、镇静，从而使手术能够顺利完成，符合规范；

四、因手术记录使用电子病历模版，未将麻醉医师“陈某”及时删除，该不足之处与患者死亡无因果关系。

针对原告质询的手术从下午1点多进行，下午4点进行会诊，7点10分才结束手术。被告使用的是基础麻醉，麻醉时间的延长，是否会增加取出导丝断裂的难度，医方是否有责任及时通知患方到上级医院进行进一步治疗，鉴定人员当庭陈述，详见鉴定报告对被告过错的分析。鉴定人当庭陈述，坚持鉴定意见书的鉴定意见。

本院认为，本院依法委托苏州同济司法鉴定所对被告在诊治过程中是否存在过错及过错行为与患者宋某乙的死亡后果之间是否存在因果关系及原因力大小进行了鉴定，该鉴定程序合法。对于二原告对《司法鉴定意见书》（苏同济司鉴所［2022］医损鉴字第67号）的鉴定意见提出的书面异议及当庭异议，鉴定机构的答复分析客观真实，对苏州同济司法鉴定所的上述《司法鉴定意见书》，本院予以采信。

《中华人民共和国民法典》第一千二百一十九条规定：

医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者具体说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其明确同意；不能或者不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其明确同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。

本案中，当患者宋某乙术中发生并发症以及手术方式变更时，未见医患双方就相关问题沟通并签字以确认下一步治疗方案及相关风险的记录，鉴定机构分析认为医方告知不充分，存在过错，本院予以采信。关于原告在庭后书面主张被告存在伪造、隐匿患者病历、对患者未进行基础麻醉、因被告的粗暴操作致导丝断裂等过错，未提供证据予以证明，本院不予采信。

患者于11月26日清晨行头颅CT后显示头部有斑片状出血，医嘱替罗非班，至27日凌晨停用，替罗非班是抗血小板用药，对于斑片状出血并非对症用药。对原告主张替罗非班的使用与患者的死亡有因果关系且在《司法鉴定意见书》中未有分析，鉴定人当庭作证，该非对症用药的行为属医方对患者病情观察不细致的过错，在鉴定机构的《司法鉴定意见书》未有分析，当庭补充，但该过错与患者的死亡之间无因果关系。对鉴定机构的上述分析及患者的死亡系脑梗死术后继发脑干出血、右枕叶出血，多器官功能衰竭，是自身疾病的转归。医方告知不充分，存在过错，不排除与患者宋某乙死亡之间存在因果关系，建议原因力大小为轻微因素的意见，本院予以采纳，过错比例本院确定为25%。

对原告的相关损失：

丧葬费53017元、死亡赔偿金1185696元、精神损害抚慰金50000元、鉴定费20700元，共计1309413元，被告均无异议，本院予以确认。由被告赔偿其中的25%，计327353.25元。

法院判决如下：

一、常州市某医院向徐某、宋某甲赔偿各项损失合计327353.25元。

二、驳回徐某、宋某甲的其他诉讼请求。

案件受理费13131元，由徐某、宋某甲负担9000元，常州市某医院负担4131元。

*参考：案号（2023）苏0402民初2403号