本文转自公众号：医休NNR、医休器械

大家好，我是康复哥，近日各地医保局陆续公布了近期的“成果”，给大家做了个汇总，方便大家浏览。

广东

案例一：深圳“05.16”骗保案2024年4月，深圳市医保部门从筛查的高风险预警信息发现，自2023年以来，有多名无既往病史的参保人，频繁到多家定点医院开具相关药品，存在明显异常，遂将该预警列为高风险信息进行核查。经进一步查明，当地多名参保人为收取不法分子一定金额返利，将本人的医疗保障凭证交由他人冒用，涉嫌虚构医药服务项目骗取医保基金，其行为已涉嫌构成犯罪，深圳医保部门将该案移交至公安部门联合侦办。截至2024年7月，打掉了一个集“骗、收、销”为一体的诈骗医保基金犯罪团伙，抓获犯罪嫌疑人30人，查获涉案药品一批。目前案件正在进一步扩展处理中。

案例二：张某威、李某婷欺诈骗保案根据相关部门移交线索，河源市医保部门发现两名参保人涉嫌存在超量开药并套取大病保险基金的行为。经核查，当事人张某威、李某婷利用各自享受门特病种（地中海贫血）医疗保险报销待遇患者身份条件，经常在同一天内在三家医疗机构向医师要求开具治疗地中海贫血病处方药物“地拉罗司分散片”和“注射用甲磺酸去铁胺”，涉嫌存在超量开药并骗取大病保险基金的行为。其中张某威涉嫌骗取医保基金345227.74元，李某婷涉嫌骗取医保基金166283.72元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：将该欺诈骗保线索移交公安机关，目前案件正在进一步调查处理中。

案例三：潮州康宁精神医院、康之宁精神医院欺诈骗保案根据纪检监察部门移交线索，经潮州市医保部门调查核实，潮州康宁精神医院、潮州康之宁精神医院，以虚开诊疗项目的方式，累计骗取医保基金2842.47万元，已涉嫌构成犯罪。经移交公安机关侦办，后经法院终审判决：两医院相关负责人邢某杰犯诈骗罪、伪造国家机关公文、印章罪、行贿罪等，判处有期徒刑二十年，并处罚金人民币90.2万元；被告单位潮州康宁精神医院犯单位行贿罪，判处罚金人民币12万元，潮州康之宁精神医院犯单位行贿罪，判处罚金人民币10万元；责令邢某杰退赔潮州市医疗保障局经济损失人民币2842.47万元。

案例四：深圳市泽德堂中医馆连锁有限公司泽德堂桃源中医馆欺诈骗保案根据大数据筛查线索，深圳市医保部门调查发现，深圳市泽德堂中医馆连锁有限公司泽德堂桃源中医馆相关工作人员王某等人存在利用留置医保卡、虚构医药服务项目，骗取医保基金等违法行为。涉及医保基金2634604.01元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，深圳市医保部门将该案移送至公安机关立案侦查。2024年8月，法院以诈骗罪判处涉案被告人王某等人有期徒刑三年六个月到三年不等，并处罚金人民币六万元到四万元不等。涉案医保基金已全部追回。

案例五：阳江市中医医院违法违规使用医保基金案根据2023年全省医保基金飞行检查安排，执法人员对阳江市中医医院医保基金使用情况进行了检查。经检查发现当事人存在超标准收费、超医保支付范围、串换项目、过度诊疗、分解收费、重复收费等违法违规行为，涉及医保基金9090728.86元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出如下处理：责令当事人立即改正；退回违法违规使用医保基金9090728.86元，约谈医疗机构有关负责人；罚款人民币1716038.54元。

案例六：清远市人民医院违法违规使用医保基金案清远市医保部门在全市医疗保障基金交叉检查过程中发现，清远市人民医院涉嫌存在违法违规使用医保基金行为。经调查发现，当事人存在过度检查、重复收费、超标准收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算等违法违规行为，涉及医保基金5283100.33元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：责令当事人立即改正；退回违法违规使用医保基金5283100.33元；罚款人民币3811217.26元。

江西

一、石城县珠坑乡高玑村卫生健康服务室。经查发现，该卫生室存在收集群众社保卡虚构医疗服务项目、不按纸质处方信息乱刷医保卡、重复收费、分解处方等违法违规使用医保基金的行为，造成医保基金损失12246.59元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《赣州市医疗保障定点医疗机构服务协议》，责令该卫生室退回违法违规使用的医保基金12246.59元，解除医保协议。该卫生室涉嫌欺诈骗保行为已移交公安部门立案调查，涉嫌不按诊疗规范开药行为已移交卫健部门处理。

二、南昌青云谱王翠琳诊所。经查发现，该诊所“注射用甲磺酸左氧氟沙星”、“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”、“注射用头孢呋辛钠”、“注射用头孢噻肟钠”、“注射用头孢曲松钠”、“克林霉素磷酸酯注射液”共计6种药品和耗材“一次性使用输液器”进货数量与实际上传医保后台数量严重不符，存在“进销存不符”、“虚构医药服务项目”的问题，进销存与实际库存相差违规金额866755元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令青云谱王翠琳诊所退回违法违规使用的医保基金，并解除其医保协议。该诊所骗取医疗保障基金有关线索移送青云谱公安分局刑侦大队、青云谱区卫健委并同步报送青云谱区检察院。

三、高安济民精神病医院。经查发现，该医院存在放宽入院指征、财务管理混乱、超标准收费、重复收费、病历书写不规范等违法违规行为，造成医保基金损失29153元。同时重大信息变更未办理相关手续，依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《宜春市定点医疗机构医疗保障服务协议》，责令该医院退回违法违规使用的医保基金29153元，处以行政罚款53729.5元，解除高安济民精神病医院医保协议。

四、吉安县天矿药店。经查发现，该药店处方流转不规范，职工门诊统筹处方由执业药师书写，造成医疗保障基金损失30422.09元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《吉安县基本医疗保障定点零售药店药品服务协议书（2023年）》，对该药店涉嫌违规医保统筹基金30422.09元予以追回，处行政罚款33464.30元，并解除其医保服务协议。

五、上饶市万年县益丰健福大药房万昌店。经查发现，该药店工作人员为非医保定点零售药店刷卡售药。通过从智能场景监控系统调取一周视频筛查，万年县益丰健福大药房万昌店工作人员存在代刷卡行为，通过找工作人员陈某珍确认，其工作人员为非医保定点药店万年县益丰健福大药房万欣店刷卡售药。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，追缴其违法违规使用的医保基金，解除其医保定点服务协议。

南昌

案例1青云谱王翠琳诊所违法违规使用医保基金案2024年4月,青云谱区医疗保障局对青云谱王翠琳诊所现场检查发现该诊所“注射用甲磺酸左氧氟沙星”“注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠”“注射用头孢呋辛钠”“注射用头孢噻肟钠”“注射用头孢曲松钠”“克林霉素磷酸酯注射液”共计6种药品及耗材“一次性使用输液器”进货数量与实际上传医保后台数量严重不符，存在“进销存不符”“虚构医药服务项目”的问题，进销存与实际库存相差违规金额866755元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》，责令青云谱王翠琳诊所退回违法违规使用的医保基金，并解除其医保协议。该诊所骗取医疗保障基金有关线索移送青云谱公安分局刑侦大队、青云谱区卫健委并同步报送青云谱区检察院。

案例2南昌市第七医院违法违规使用医保基金案2024年8月，西湖区医疗保障局在接到移送线索后进行现场检查中发现南昌市第七医院外三科以免费体检名义诱导群众进行体检，然后虚构住院信息，虚假上传药品、诊疗等医保费用，以骗取医保基金，涉及医保基金22653.81元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《南昌市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等相关规定，处理结果如下：1.责令第七医院暂停相关科室1年涉及医保基金使用的医药服务。2.约谈该医院负责人并责令限期改正；3.责令该医院退回违法违规使用的医保基金；4.根据该医院违法违规问题性质，协议处理扣除违约金22653.81元,行政罚款90615.24元。目前,损失的医保基金22653.81元已全部追回,行政罚款90615.24元已全部上缴。相关问题已移送西湖区纪委，区卫健，南昌市公安局西湖分局。相关部门已开始进行核查。

案例3南昌天同康复医院有限公司违法违规使用医保基金案2024年5月，在南昌市市级提级检查中发现南昌天同康复医院有限公司存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法违规行为，造成医保基金损失187583.42元元。依据南昌市医疗保障局检查结果，红谷滩区医疗保障局做出处理结果如下：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《中华人民共和国行政处罚法》的相关规定，处理结果如下：1.责令该单位立即改正违法行为；2.退回违规医保基金187583.42元；3.处以违规医保基金1.1倍罚款合计金额206341.76元。目前，违法违规使用的医保基金187583.42元已全部追回，行政罚款206341.76元已全部上缴。还发现存在未按医师执业范围任用医师的违法违规问题，红谷滩区医疗保障局将此违规问题移交红谷滩区卫健委处理。红谷滩区卫健委已对该违法违规问题进行约谈并立案处理。

案例4南昌红谷滩新区官采并医疗服务有限公司违法违规使用医保基金案2024年6月，南昌市红谷滩区医疗保障局对南昌红谷滩新区官采并医疗服务有限公司进行监督检查，发现存在重复收费、超医保支付范围用药的违法违规行为，造成医保基金损失9260.04元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《南昌市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等相关规定，处理结果如下：1.责令该单位立即改正违法行为；2.退回违规医保基金9260.04元；3.处以违规医保基金1.5倍罚款13890.06元。目前，违法违规使用的医保基金9260.04元已追缴到位，行政罚款13890.06元已全部上缴。另发现存在违规开具特殊使用级抗菌药物“氨曲南”的违法违规问题，红谷滩区医疗保障局将此违规问题移交红谷滩区卫健委处理。红谷滩区卫健委已对该违法违规问题进行约谈并立案处理。

案例5江西昌盛大药房有限公司新建华章荟店违法违规使用医保基金案2024年5月，南昌市新建区医疗保障局收到投诉举报对江西昌盛大药房有限公司新建华章荟店进行监督检查，发现存在为非定点药店代刷违规行为，涉及医保基金2991.02元。处理结果如下：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《南昌市基本医疗保险定点医药机构服务协议》等相关规定，责令改正，约谈负责人，并责令其退回涉及医保基金2991.02元,处2991.02元的罚款，解除医保服务协议。目前，涉及医保基金2991.02元已追缴到位，行政罚款2991.02元已全部上缴，医保服务协议已解除。依据《江西省欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》，对举报人给予奖励。

红谷滩区

一、2024年3月，南昌市红谷滩区医疗保障服务中心对南昌市红谷滩新区富乡村卫生所进行稽核检查，发现存在超医保限定支付范围的违法违规行为。存在给成人开具“布洛芬混悬液”，“布洛芬混悬液”适应症为小儿用药，造成医保基金损失118.5元。依据《南昌市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》规定，对该单位协议处理如下：1.责令该单位立即改正违法行为；2.退回违规医保基金总金额:壹佰壹拾捌元伍角（￥118.5元）。因该村卫生所无法提供2023年1月1日至2023年12月31日医保刷卡人员的处方及门诊记录，针对该单位的违法行为已移交区卫健委处理。

二、2024年5月，红谷滩区医疗保障局对江西泰康拜博口腔医院有限公司进行监督检查，发现存在重复收费造成医疗保险基金损失的违规行为，涉及违规医保基金9720元。处理结果如下：依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条和《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，责令其限期改正违规行为，退回违规医保基金9720元，处违规医保基金1.5倍的罚款14580元。

三、2024年5月，红谷滩区医疗保障局对南昌洪城爱尔眼科医院进行监督检查，发现存在超标准收费、重复收费、串换诊疗项目收费、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医保基金损失的违规行为，涉及医保基金14994.59元。处理结果如下：依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条和《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条的规定，责令其限期改正违规行为，退回违规医保基金14994.59元，处违规医保基金1.6倍的罚款23991.34元的罚款。

四、2024年6月，根据举报线索，南昌市红谷滩区医疗保障局对南昌红谷滩赣江堂中医门诊有限公司进行现场调查，发现存在协助他人冒名就医、虚假就医、串换诊疗项目收费、超标准收费、虚构医药服务项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算造成医疗保险基金损失的违规行为，涉及违规医保基金46044.69元。处理结果如下：依据《中华人民共和国行政处罚法》第二十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条和第四十条的规定，责令其立即改正违法行为，退回违规医保基金46044.69元，处罚款合计96043.69元，解除南昌红谷滩赣江堂中医门诊有限公司医保定点服务协议。对存在冒名就医及虚假就医的违法违规行为已移交区公安分局。对于无资质人员操作中医理疗项目的违规问题已移交区卫健委处理。

五、2024年7月，南昌市红谷滩区医疗保障局对南昌市红谷滩新区沙井街道丰和花园社区卫生服务站进行督导检查，发现存在无处方收费的违规情况，涉及违规医保基金1357元，已于自查自纠阶段主动退回。对存在无处方的违规问题已移交区卫健委处理。

六、2024年7月，南昌市红谷滩区医疗保障局对南昌市红谷滩区沙井街道庐南社区卫生服务站进行监督检查。发现存在超医保限制用药的违法违规行为，造成医保基金损失792.55元。处理结果如下：依据《医疗保障基金使用监督管理条例》的规定，责令限期改正违规行为，约谈医药机构负责人，并责令其退回违规医保基金总金额：柒佰玖拾贰元伍角伍分（792.55元）。目前，违法违规使用的医保基金792.55元已全部追回。针对违规开具特殊使用级抗菌药物“氨曲南”的违法违规问题已移交区卫健委处理。

七、2024年7月，红谷滩区医疗保障局对南昌市康林大药房有限公司进行监督检查，发现存在保健品串换为药品销售的违规行为，涉及医保基金1673.2元。处理结果如下：依据《中华人民共和国行政处罚法》第五十一条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条、《医疗保障行政处罚程序暂行规定》第四十八条的规定，责令其限期改正违规行为，退回违规医保基金1673.2元，处违规医保基金1倍的罚款1673.2元。

新疆

一、乌鲁木齐友好中医医院。经查，一是涉嫌诱导参保人员住院骗保。该院向部分参保人员提供车接车送服务，诱导参保人员无指征或低指征住院。二是虚假上传收费。开具“普通针刺”项目为一日一次，但实际收费按照每日二次或二次以上的数量进行医保结算。三是过度诊疗、无效诊疗。该院存在29名参保人员在短时间内反复住院的情况，部分住院患者在短期内多次住院开展“数字化摄影”重复检查同一部位，核查检查结果图像无变化。医保部门依法依规对其作出追回违规医保基金208115.11元，并中止该院医保服务协议的处理，涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。

二、乌鲁木齐药业集团附属医院。经查，一是涉嫌虚构诊疗服务。该院上传收取中药封包治疗（大）、中药封包治疗（特大）、中药涂擦治疗(>10％全身体表面积)费用，实际并未向患者提供相应治疗。二是虚构检查项目。该院使用经颅磁脑反射电疗仪进行治疗时，同时加收局部电按摩、脑电治疗、脑反射治疗等9个治疗项目费用，实际仪器并无相应的治疗功能。三是存在过度检查、分解收费、串换收费、重复收费等违规问题。医保部门依法依规对其作出中止医保服务协议的处理，涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。

三、乌鲁木齐市高新区（新市区）范树新中西医诊所。经查，一是串换诊疗项目收费。将中草药或西药串换为中医理疗项目进行上传收费。二是管理混乱。进销存管理混乱，无药品出入库记录、无中医理疗登记本。三是拒绝医保部门检查，不及时提供监督检查所需要的材料。医保部门依法依规对其作出中止医保服务协议的处理，涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。

四、乌鲁木齐市天山区南湾片区管委会南湾街北社区卫生服务站。经查，一是串换诊疗项目收费。该站无沙疗设施，将盐疗项目串换为沙疗项目进行上传收费。二是涉嫌无资质人员无证行医。该站18名开展治疗项目的人员均无医学背景、无执业资质，违规开展“手指点穴”“拔罐疗法”等中医理疗项目并上传收费。医保部门依法依规对其作出追回违规医保基金1419825.54元，并中止医保服务协议的处理。

五、沙依巴克区雅山片区管委会南梁坡社区卫生服务站。经查，一是伪造医学文书。该站无执业医师资质人员伪造医师签名开具处方，并开展穴位贴敷治疗、颈椎病推拿治疗等中医治疗项目。二是将不属于医保支付范围的医疗费用纳入医保基金结算。该站将“脊胸神经阻滞”“膝关节神经阻滞”自费项目串换为“肩周炎推拿治疗”“穴位贴敷治疗”进行上传收费。三是存在超标准收费、重复收费等问题。医保部门依法依规对其作出追回违规医保基金480803.87元，并中止医保服务协议的处理，涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。

汕尾

一、汕尾中山医院违规使用医保基金案汕尾市城区医保局根据汕尾市医保局交办的问题线索，经查实，发现汕尾中山医院存在重复收费、串换项目、超标准收费等违规行为，涉及违规使用医保基金182220.73元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正；2.退回违规使用医保基金182220.73元；3.行政处罚罚款108564.39元。

二、汕尾泰林医院违规使用医保基金案根据群众举报线索，经查，发现汕尾泰林医院存在低标入院、超标准收费、重复收费等违规行为，涉及违规使用医保基金149462.76元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，海丰县医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正，约谈该院负责人；2.拒付、追回违规使用医保基金共149462.76元；3.暂停该院康复医学科6个月涉及医疗保障基金使用的医药服务；4.行政处罚罚款127942.31元。

三、陆丰市人民医院违规使用医保基金案陆丰市医保局根据汕尾市医保局交办的问题线索，经查实，发现陆丰市人民医院存在重复收费、串换诊疗项目、超标准收费、超医保支付政策范围收费、过度检查、套餐式收费等违规行为，涉及违规使用医保基金47720.32元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正，退回违规使用医保基金47720.32元；2.罚款人民币28415.60元。

四、陆河县人民医院违规使用医保基金案陆河县医保局根据市医保局交办的问题线索，经查实，发现陆河县人民医院存在重复收费、串换诊疗项目等违规行为，涉及违规使用医保基金26567.99元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》有关规定，当地医保部门作出以下处理：1.责令当事人立即改正，退回违规使用医保基金26399.99元；2.行政处罚罚款24736.59元。

五、汕尾市海丰县海城代强药店骗取医保基金案海丰县医保局开展日常检查中发现海丰县海城代强药店负责人陈某，存在伙同他人协助参保人进行医保基金套现并参与利益分配等违法违规行为。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，当地医保部门作出以下处理：1.拒付当事人当月医保结算费用44433.5元；2.解除与当事人医保服务协议；3.移交公安机关依法查处。定点医药机构违法违规使用医保基金行为造成了医保基金损失，扰乱了医疗保障管理秩序，损害了广大参保群众的切身利益，社会影响恶劣。对违法违规行为的查处体现了汕尾市医疗保障部门打击欺诈骗保的决心，更是督促定点医疗机构及从事医保的有关人员严格遵守医保相关法律及规章制度，规范医药服务行为，依法、合理使用医疗保障基金的有力举措。在此呼吁全市广大人民群众参与医保基金社会监督，积极向医保部门举报违法违规使用医保基金行为。如发现相关问题线索，可及时拨打相关医保部门举报电话，符合规定条件的将给予奖励，最高奖励可达20万元。

昌平区

案例1：北京太阳城医院重复收费医保部门在专项核查中发现，北京太阳城医院存在同时收取“恒磨牙拔除术”和“拔牙创面搔刮术”、同时收取“恒前牙拔除术”和“拔牙创面搔刮术”等行为，涉及金额1760元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例2：北京市平板玻璃工业公司职工医院重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市平板玻璃工业公司职工医院存在同时收取“恒磨牙拔出术”和“拔牙创面搔刮术”、同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额646元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例3：北京市昌平区沙河中西医结合医院重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区沙河中西医结合医院存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额10元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例4：北京昌平博医中医医院重复收费医保部门在专项核查中发现，北京昌平博医中医医院存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额12元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例5：北京市昌平区南邵社区卫生服务中心重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区南邵社区卫生服务中心存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额1556元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例6：北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区回龙观社区卫生服务中心存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额3916元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例7：北京市昌平区南口医院重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区南口医院存在同时收取“恒磨牙拔出术”和“拔牙创面搔刮术”、同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额3200元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。案例8：北京市昌平区霍营社区卫生服务中心重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区霍营社区卫生服务中心存在同时收取“恒磨牙拔出术”和“拔牙创面搔刮术”、同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额1385元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例9：北京市昌平区沙河医院重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区沙河医院存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额1292元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例10：北京市昌平区沙河高教园区社区卫生服务中心重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区沙河高教园区社区卫生服务中心存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额4元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例11：北京市昌平区沙河社区卫生服务中心重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区沙河社区卫生服务中心存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额4元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例12：北京市昌平区阳坊社区卫生服务中心重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区阳坊社区卫生服务中心存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额4元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例13：北京市昌平区医院重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区医院存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额28元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例14：北京市昌平区中医医院重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区中医医院存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额6108元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例15：北京小汤山医院重复收费医保部门在专项核查中发现，北京小汤山医院存在同时收取“恒磨牙拔出术”和“拔牙创面搔刮术”、同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额2272元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

案例16：北京市昌平区龙泽园社区卫生服务中心重复收费医保部门在专项核查中发现，北京市昌平区龙泽园社区卫生服务中心存在同时收取“牙体缺损直接粘接修复术”和“调合治疗”等行为，涉及金额256元。医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》、《北京市基本医疗保障定点医疗机构服务协议书》相关规定，追回相关违规费用。

乌鲁木齐

一、乌鲁木齐友好中医医院。经查，一是涉嫌诱导参保人员住院骗保。该院向部分参保人员提供车接车送服务，诱导参保人员无指征或低指征住院。二是虚假上传收费。开具“普通针刺”项目为一日一次，但实际收费按照每日二次或二次以上的数量进行医保结算。三是过度诊疗、无效诊疗。该院存在29名参保人员在短时间内反复住院的情况，部分住院患者在短期内多次住院开展“数字化摄影”重复检查同一部位，核查检查结果图像无变化。

医保部门依法依规对其作出追回违规医保基金208115.11元，并中止该院医保服务协议的处理，涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。

二、乌鲁木齐药业集团附属医院。经查，一是涉嫌虚构诊疗服务。该院上传收取中药封包治疗（大）、中药封包治疗（特大）、中药涂擦治疗（>10%全身体表面积）费用，实际并未向患者提供相应治疗。二是虚构检查项目。该院使用经颅磁脑反射电疗仪进行治疗时，同时加收局部电按摩、脑电治疗、脑反射治疗等9个治疗项目费用，实际仪器并无相应的治疗功能。三是存在过度检查、分解收费、串换收费、重复收费等违规问题。

医保部门依法依规对其作出中止医保服务协议的处理，涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。

三、乌鲁木齐高新区（新市区）范树新中西医诊所。经查，一是串换诊疗项目收费。将中草药或西药串换为中医理疗项目进行上传收费。二是管理混乱。进销存管理混乱，无药品出入库记录、无中医理疗登记本。三是拒绝医保部门检查，不及时提供监督检查所需要的材料。

医保部门依法依规对其作出中止医保服务协议的处理，涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。

四、乌鲁木齐市天山区南湾片区管委会南湾街北社区卫生服务站。经查，一是串换诊疗项目收费。该站无沙疗设施，将盐疗项目串换为沙疗项目进行上传收费。二是涉嫌无资质人员无证行医。该站18名开展治疗项目的人员均无医学背景、无执业资质，违规开展“手指点穴”“拔罐疗法”等中医理疗项目并上传收费。

医保部门依法依规对其作出追回违规医保基金1419825.54元，并中止医保服务协议的处理。

五、乌鲁木齐市沙依巴克区雅山片区管委会南梁坡社区卫生服务站。经查，一是伪造医学文书。该站无执业医师资质人员伪造医师签名开具处方，并开展穴位贴敷治疗、颈椎病推拿治疗等中医治疗项目。二是将不属于医保支付范围的医疗费用纳入医保基金结算。该站将“脊胸神经阻滞”“膝关节神经阻滞”自费项目串换为“肩周炎推拿治疗”“穴位贴敷治疗”进行上传收费。三是存在超标准收费、重复收费等问题。

医保部门依法依规对其作出追回违规医保基金480803.87元，并中止医保服务协议的处理，涉及其他违法违规问题查实后将依法依规严肃处理。

海南省

海南省医疗保障局根据群众举报线索，于2024年3月对海南省妇女儿童医学中心（以下称该中心）涉嫌违法违规使用医保基金问题予以立案调查。经查实，该中心在2022年1月1日至2023年7月31日医保结算周期内开展诊疗过程中存在过度检查、串换收费、重复收费、耗材超标准收费、耗材溢库、药品溢库和其他违法行为（无资质开展精神科项目收费）等多项违规行为，且上述行为均为连续状态，涉及违规金额4569373.06元。依据《中华人民共和国行政处罚法》《医疗保障基金使用监督管理条例》《海南省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量权适用规则》《海南省基本医疗保险、工伤保险定点医疗机构服务协议》等相关规定，海南省医疗保障局对该中心存在的违规行为依法依规作出处理：1.追回该中心违规金额4569373.06元，并对该中心违规使用医保基金1700718.68元处1倍罚款。２.约谈该中心主要领导、分管领导和医保科负责人，责令该中心对专案核查确定的违规问题限期整改。截至目前，已全部追回违规金额4569373.06元，行政罚款1700718.68元已全部上缴。

天津

一、天津河西圣安医院存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的违法违规行为以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项，《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）、（六）、（七）项之规定，市医保局对其作出行政处理决定（津医保处字〔2024〕第0112号），退回医疗保险金，并处罚款1386534.90元。

二、天津和平朗泰纳医院有限公司存在串换诊疗项目、将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结算的的违法违规行为以及造成医疗保障基金损失的其他违法行为，依据《中华人民共和国行政处罚法》第三十二条第（一）项、第三十六条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条第（四）、（六）、（七）项之规定，市医保局对其作出行政处理决定（津医保处字〔2024〕第0113号），退回医疗保险金，并处罚款56172.93元。

来源：各地医保局