本文转自公众号：医休NNR、医休器械

大家好，我是康复哥，今天看到一篇由广州市番禺区健康管理中心（广州市番禺区康复医院）病案信息技师主管技师整理的有关康复专科病案首页填写的文章，在这里分享给大家，希望可以给大家带来帮助。

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康复科主要诊断怎么选？

康复住院病案首页现存问题：主要诊断选择错误、遗漏、不规范、手术操作编码遗漏、入院病情与出院诊断不一致

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国家公立医院绩效考核监测指标直接来源于住院病案首页，占到国家监测指标的近三成。可见，住院病案首页数据质量的提高，可以促进医院精细化、信息化管理，提升医疗质量与医疗安全，为医院、专科评价和DRG付费方式改革提供客观、准确、高质量的数据。

主要诊断是住院病案首页的重要内容，是疾病检索的必需信息，它直接反映医院的医疗质量和管理水平。主要诊断选择正确与否直接影响疾病编码的正确性，进而影响病案的质量和科研检索的准确程度。

出院病案中关于康复医学科的主要诊断选择常常造成医师与编码员的困扰，实际上康复医学区别于其他学科，它是一门以功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理为目的的医学学科。运动疗法、作业疗法、言语疗法等是现代康复医学的重要内容和手段。

因此，康复医学科的主要诊断选择应符合其学科收治病种的特点，突出显示患者住院康复的目的：即对有关功能障碍的预防、诊断和评估、治疗、训练和处理，客观真实反映学科诊治能力，以促进学科稳步发展。

康复专科能力建设，病案首页这个“富矿”必须深挖

“国考”自2019年启动以来，作为考核数据重要来源之一的病案首页，已经越来越受到医院的重视。病案首页是患者住院期间诊疗、费用等相关信息的数据摘要，是整份病案资料中信息最集中、最核心的部分。一位资深医疗管理专家这样形容：“病案首页数据质量，直接影响着医院的‘面子’和‘票子’。”

“面子”，意味着公立医院绩效考核的成绩。二、三级公立医院绩效考核国家监测指标中，有7项指标的数据直接从病案首页提取。

“票子”，意味着医保支付率。病案首页是DRG/DIP(疾病诊断相关分组)医保付费的唯一信息来源。如果首页内容填错，会导致该例病案不能入组，或者入组错误，影响医保付费。

而且康复患者病案有其特点，如不重视，极易影响到康复专科医院的评价。专科能力建设在DRG评价中是以综合分值呈现，它是先依据学科的CMI、总权重、学科专业人才配备情况对某一学科进行评分，然后综合18个学科评分情况得出某医院的学科能力建设综合评分。

医院填写的主要诊断编码，就决定了病例最终进入哪一个学科，为学科建设得分贡献分值。DRG工具将病人归入26个学科（MDC），但是纳入学科评价的MDC只有18个，康复医院术后康复的病例容易笼统以康复医疗Z50.900x001或手术后恢复期Z54.0作为主诊，而所有Z编码，都将入组到MDCX这个疾病组，是不纳入学科评价的，那么医院写得越多这样的病例，就会损失越多的这样可以贡献专科评价的数据，所以医院能做的就是尽可能地在遵循主要诊断与编码原则的前提下，避免Z编码，进一步去细化疾病编码。

同时，提高病案首页主要诊断编码正确率，还被列入2021年国家医疗质量安全改进目标，将对统计区域及医院疾病谱、提升医院管理水平、实施病种精细化管理起到重要作用。

可见，公立医院绩效考核、医保付费改革、医疗质量安全，都需要高质量的病案首页数据提供支撑。

康复医学科住院病历首页主要诊断选择原则

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应该选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。康复医学科不少患者是从神经内外科、骨科等其他科室转入，其主要诊断的选择应该考虑新入康复科还是从他科转入。

如患者本次住院的目的主要是为了治疗导致功能障碍的病因时，病因诊断作为主要诊断，功能障碍作为其他诊断；而当住院的目的是治疗功能障碍时，功能障碍作为主要诊断，病因诊断作为其他诊断。如脑梗死病例入神经内科行取栓术后，因脑梗死导致的肢体运动障碍、言语和吞咽障碍等功能障碍需要康复治疗而转康复科，这种病例通常消耗医疗资源最多、对患者健康危害最大、影响住院时间最长的诊断是脑梗死，也是住院的主要理由，故主要诊断应为脑梗死；若脑梗死治疗后出院，后从康复科入院，住院目的是治疗脑梗死的并发症后遗症等，则要选择类如肢体偏瘫、言语障碍（分类于ICD-10的G00-G99）等诊断当主要诊断。

常见容易错误使用或不规范使用的诊断编码5大方面

3.1偏瘫。

有学者指出，偏瘫编码应按照近期发病和其他情况分别编码为血栓性偏瘫（I63.3)栓塞性偏瘫（I63.4)松弛性偏瘫（G81.0)痉挛性偏瘫（G81.1)，这一分类一方面从病因区分了偏瘫类型，另一方面从肢体功能区分偏瘫类型，但“近期”的概念相对模糊，不利于选择主要诊断，同时也未区分从他科转入康复医学科的患者和以功能康复为主要住院目的的再次入院患者。笔者认为，当患者入院目的是为了治疗偏瘫时，应当使用偏瘫的诊断当作主要诊断。对于偏瘫的诊断类型，ICD-10中，分为松弛性偏瘫（G81.0）和痉挛性偏瘫（G81.1)，如果没有指出是什么类型的偏瘫，就要用未特指的偏瘫（G81.9）当做主要诊断，如轻偏瘫、交替性偏瘫、完全性偏瘫或不完全性偏瘫。通常情况下，因为不了解这个编码分类规律和诊断编码含义，导致在诊断清楚的情况仍然选择使用未特指的偏瘫，从而导致病种统计错误，影响专科评价和医保付费。未特指的诊断和编码要慎用，它提示需要进一步分析病历资料，根据专科检查中的Ashworth肌张力分期和Brunnstrom运动分期明确偏瘫类型。

3.2脑血管疾病。

对于脑血管疾病，也存在大量的误用，其使用当遵从，《脑血管疾病诊断与编码共识》。若以脑血管为治疗目的的，急性期选择脑血管病原发病(I60-I67)作为主要编码；恢复期根据临床分期选择脑血管病原发病(I60-I67)或脑血管病后遗症（I69）作为主要编码。若以脑血管病后遗症为治疗目的的，根据情况选择后遗症或后遗症具体表现为主要诊断。同时为了更准确的编码，医生需要在诊断时指明脑梗的责任血管，不同的血管引起的脑血管疾病，其诊断名称和编码不一样，如单纯地使用“脑梗死”表示责任血管或梗死类型未特指的脑梗死，无法准确反映临床诊疗水平。确定脑血管疾病诊断（包括脑梗死、脑出血或其他脑血管疾病）发病6-12个月后，仍遗留有不同程度的神经功能缺损，诊断为脑血管病后遗症。如期间有一次或多次发作,原有症状体征加重，或出现新的神经功能缺损，不宜诊断为后遗症。

3.3膝关节病。

膝关节病分为原发性、创伤后、继发性和其他未特指，另外还要区分单双侧。单纯的“膝关节病（M17.900)”表示没有诊断清楚是原发性、创伤后或者继发性，一方面可能是确实没有明确诊断，另一方面也可能是忽略了病历资料的描述。具体准确的诊断名称和编码对病种统计和分析、学科评价、DRGs付费等均有影响。

3.4眩晕综合征。

临床上，眩晕综合征作为康复医学科、神经内科比较多见的病种，属于前庭功能疾患。当只有在没有明确什么类型的前庭功能障碍时，才可使用未特指情况下的诊断，提示临床上需要注意诊断明确。

3.5骨折术后康复。

康复医院，很多骨折术后来康复的人，医生常以“手术后恢复期”“骨折术后疼痛”为主诊，其实是一种“懒诊”，骨折手术后治疗，还是要评估术后骨折恢复和遗留的情况后，进一步作出具体的或病因、或后遗症、或具体某一具体后遗表现的诊断。

例如患者股骨骨折在外院行骨折内固定术后3月，因轻微活动仍有明显疼痛，医生以“骨折术后恢复期”收入院，入院后X线检查示：骨折内固定术后改变，骨折断端有部分连接，生长的骨痂非常稀少，骨折端一定的硬化，骨折断端的密度增高”符合骨折连接不正的性质，行止痛、促关节恢复的中药、中医及康复治疗，建议主要诊断“股骨骨折连接不正”，编码M84.000x051。

康复医学科专科能力建设与病案准确性能力提升的4个建议

4.1提高主要诊断编码正确率有赖于康复专科医师与编码员的沟通和相互配合

通过分析康复医学科的主要诊断和编码，选择错误的原因有：一是康复医生对ICD-10编码知识了解不够；二是对康复医学科疾病的基本编码规则、主要诊断选择不了解；三是康复医师对病历资料的掌握程度不足，诊断不明确；四是病案编码员临床知识掌握不全，没有正确编码。因此需要加强康复医师和编码员的沟通交流；提高康复医师对本科疾病ICD-10编码的认识，扩充编码员康复医学知识，从而提高主要诊断的正确性。另外，目前大多康复医学科医师是中医或骨伤、针灸推拿专业，而康复医学属现代医学，故康复医师应加强专科医师培训，认真对待病历资料，积极与影像科、神经内外科、骨关节科等相关科室密切沟通，提高自己的临床诊断水平。

4.2正确区分和认识康复医学科的功能诊断和疾病诊断

康复医学科有着自身特点，它的服务对象主要是病、伤、残者的功能障碍，因此康复医学的诊断必然离不开功能诊断。从某省首页统计的主要诊断前30位病种可以看出，康复医学的诊断存在功能诊断与疾病诊断混乱的现状。以脑梗死患者为例，其主要诊断既可能为疾病诊断脑梗死（I63)，也可能为功能诊断偏瘫（G81)，还有医院因种种原因将其主要诊断定为康复治疗（Z50),“康复治疗”作为主要诊断虽然能反映住院的目的，但不能够反映患者的功能障碍情况及疾病情况。

世界卫生组织（WHO）发布《国际功能、残疾和健康分类》(International Classification of Functioning,Disability and Health,ICF)，是国际上公认的描述和评估功能的标准，其中包括30个类目的康复组合，目前已经开发研究认证的ICF核心分类组合包括肌肉骨骼疾病、神经疾病在内的7个亚类。专科学会可以逐步进行康复专业人员的ICF功能分类组合培训，突出康复专科的诊断特色，提升诊断水平。兼顾ICF和ICD分类，将功能诊断与疾病诊断相结合，在书写康复医学科病历时，康复功能诊断作为主要诊断，其他科疾病诊断作为次要诊断。

4.3正确区分和认识康复科住院患者入院治疗的目的和重点

鉴于目前康复医学科依据ICD-10编码填写首页的现状，康复医师应遵循《病案首页数据填写质量规范（暂行）》和DRGs规则填写主要诊断，从而正确区分和认识康复科住院患者入院治疗的目的和重点，如实反应患者的真实情况。

4.4完善病历信息系统的建设

目前我国医院住院首页填写普遍实现了信息化，基于ICF框架的功能诊断可以通过完善病历信息系统建设，让康复医师填写住院首页主要诊断时有功能诊断编码可以参考选择，以突出康复专科诊断特点。

综编自：粤说健康，作者:吴秋静

 

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