本文转自公众号：医休NNR、医休器械

病案首页是病案信息中最集中、最核心的部分,是对患者住院期间病案信息的高度概括与汇总,是医生临床水平和责任心的体现,也是医院及科室整体医疗水平、诊疗特色及医疗质量管理能力的体现;

同时,可为医院的国考指标、专科评价和医保支付方式改革提供客观、准确、高质量的数据。

康复医学科目前是临床医学下属二级学科之一,康复病历记录涉及病历首页、住院病历、康复记录单,包括患者的临床疾病情况、功能障碍情况、康复治疗过程、效果评定等多方面,同时涉及多个临床专业。

目前,我国康复病案首页填写尚不规范,且无统一标准。康复质控指标数据信息难以从病案首页中提取,给康复医疗质量管理带来了巨大困难，随着医疗付费方式改革工作的进一步深入,对病案首页中疾病诊断和手术(操作)名称等关键信息的科学性、准确性提出了更高要求。

因此,当前持续改进和修订康复住院病案首页,迫在眉睫。本文通过梳理分析目前康复住院病案首页的现存问题,探讨符合康复医学诊疗规律的改进措施,为提升康复医疗质量控制水平提供参考。

1-规范康复住院病案首页的意义

1.1康复医学学科的属性要求

康复医学是一门以功能障碍的预防、诊断、评估、治疗、训练和处理为目的的医学学科"。康复住院病案首页必须体现康复诊疗的特点,突显患者本次住院的康复目的,集中反映了参与诊断、评定、治疗、质量控制等人员运用康复医学专业术语、诊断对患者住院过程中功能等相关信息进行记录的情况。

1.2“大健康战略”下的“生物-心理-社会”模式要求

国际健康分类家族体系,包括:《国际疾病分类》(interma-tional classification of diseases，ICD)《国际功能、残疾和健康分类》(intermationalclassification of functioning,disability and health，ICF)和《国际健康干预分类》(internation-al classification of health intervention,ICH)s”。

ICD用于疾病诊断编码,ICF从身体、个体和社会3个水平对功能状况编码,2018年世界卫生组织颁布的ICHIB-2采用与ICF相同的结构和术语对健康干预和操作编码中。根据国家卫生健康委医政医管局要求,病案首页的疾病编码应由临床版ICD-10逐步转换到ICD-11。在康复住院病案首页中,仅使用日常生活活动能力评定量表来评测治疗前后的康复疗效难以覆盖“生物-心理-社会”医学模式的各方面,需要增加基于ICF和ICD-11的标准化功能评估量表用于康复的评估。在治疗方面,现行康复住院病案首页主要采用《手术操作分类代码国家临床版3.0》(ICD-9-CM-3)进行编码,将来也可能会逐步过渡到ICHIβ-2。

临床版ICD-11（免费下载）——来源：唧唧复唧唧

《手术操作分类代码国家临床版3.0》免费下载——来源：唧唧复唧唧

1.3康复住院病案首页应符合亚专科康复发展的要求

卫生部在“十二五”时期就鼓励有条件的二级综合医院有计划、按步骤地整体转型为以康复医疗服务为主的综合医院或康复医院。2013年,我国康复医院合计376家,同比增长16.77%,为近年来最大增幅;2019年,我国康复医院数量达到706家,较上年同比增长15.40%。随着康复医学科建设的日益成熟,各康复亚专科开始进入到发展阶段。根据卫生部文件要求,三级康复医院和二级康复医院至少分别设骨关节康复科、神经康复科、脊髓损伤康复科、儿童康复科、老年康复科、心肺康复科、听力视力康复科、疼痛康复科等亚专科中的6个科室和3个科室。

在部分一线城市,康复专科医院已经形成了一定规模与影响,部分康复医院在亚专科康复医疗规划与设置方面走在全国前列。然而,康复专科医院以及综合医院康复医学科尚存在亚专科康复病历等同一般临床病历,医疗质量水平参差不齐、内涵不足,综合医院亚专科运行模式不明确、命名混乱、非康复执业的医师从事亚专科康复等种种问题。因此亚专科康复规范化、精细化、标准化的建设与发展同样需要康复病案首页的规范改进作为支撑。

2-康复住院病案首页现存问题

有研究对某重点康复专科医院康复医学科1655份住院病案首页进行了分析,结果发现填写缺陷率为9.55%,其中主要诊断选择错误3.50%、编码遗漏1.93%、未使用合并编码1.69%、笼统编码0.66%。另一项针对847份康复医学科病案的研究也显示出了类似结果,研究者统计显示,主要诊断缺陷率27.27%,其中,错误选择后遗症为主要诊断、滥用术后诊断、主要诊断名称不规范分别占总缺陷病案的42.42%30.74%和16.02%。

2.1主要诊断选择错误、遗漏、不规范

目前,康复住院病案首页主要诊断存在以疾病诊断为主与功能诊断缺失、混乱、不规范的现状,而功能诊断为主要诊断是康复医学诊疗的特点。

2019年,全国康复医学专业委员会提出康复医学科病历以疾病诊断为主要诊断,辅以功能诊断;使用疾病诊断相关分组(diagnosis related groups，DRGs)开展医院绩效评价的地区,应当使用临床版ICD-10和ICD-9-CM-3。然而,就目前实施情况看来,疾病诊断难以准确地反映患者需要收住康复病房的机体功能障碍,以及人院收住的医疗康复干预目标,因此,难以科学客观真实反映康复诊疗过程。目前,选择以功能诊断作为主要诊断的医院较少,导致这一结果的主观原因之一可能是受其他临床学科以疾病诊断作为主要诊断的影响;客观原因是部分功能诊断未纳入ICD-10编码,导致无法选择使用。然而,康复医学科主要针对的是病、伤、残者的功能障碍,其诊断必然离不开功能诊断。

因此,2021年国家医疗保障局在医疗保障基金结算清单填写规范里明确提出:“当患者住院目的是为了进行康复,选择患者需要康复治疗的问题作为主要诊断;如果患者入院进行康复治疗的原发疾病已经不存在了,选择相应的后续治疗作为主要诊断”。

康复医学科的主要诊断不能仅单纯考虑病因,也不能仅以“……术后”……后遗症”等类型诊断作为主要诊断,还应考虑以功能恢复为目的的诊疗过程，有研究汇总了全国29个省级质控中心、271家医院上报的情况,统计出了5种重点疾病诊断,大部分疾病的诊断及编码使用情况较为分散及混乱,如“骨折与运动损伤术后”的诊断,部分医院直接以“……骨折”等骨折部位作为诊断四。

一项研究分析了某省康复医学科前30位主要诊断和疾病编码,另一项研究分析了康复医学科5个常见疾病主要诊断编码叫,发现疾病编码错误、主要诊断选择模糊、诊断录入与疾病诊断编码不一致的发生率较高。这将直接导致病案首页数据提取困难,并且难以与骨科、运动医学科等科室的数据进行自动鉴别。同样,选择“脑出血后遗症”作为主要诊断,将难以与神经内科、重症医学科等科室的数据进行自动鉴别,而正确的主要诊断应选择“偏瘫”这一康复功能诊断。

此外,言语能力障碍等功能诊断编码遗漏、日常生活活动能力障碍没有编码、缺少基于ICF理念下整体康复诊疗的认识与重视等问题仍然存在且日趋严重。因此,规范统一康复医学科常见主要诊断及疾病编码的工作势在必行。

2.2手术操作编码遗漏

康复医学科的手术操作编码包括康复治疗。有研究查阅某重点康复专科医院住院费用清单,发现93.14%的关节运动训练、93.22%的行走和步态训练、93.72%的语言障碍训练等项目收费,病案首页手术操作空缺。

而ICD-9-CM-3规定这些治疗类别为治疗性操作,必须录人。导致手术操作编码遗漏的原因可能为临床医师缺乏对康复住院病案首页填写的重视,与康复治疗师沟通不及时,未能把治疗性操作录入首页中。编码员未仔细查阅病案、未及时更新ICD-9-CM-3版本,也可能导致手术和操作编码的遗漏。

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2.3入院病情与出院诊断不一致

人院病情选择错误,造成入院病情与出院诊断、操作类型不对应,影响住院病案首页数据质量。

3康复住院病案首页改进措施

3.1正确区分和认识康复功能诊断和疾病诊断

“提高病案首页主要诊断编码正确率”是国家医疗质量安全改进十大目标之一,在医疗卫生工作中具有非常重要的基础性支撑作用。只有正确认识并区分功能诊断与疾病诊断,了解患者入院治疗的需求与目的,加强康复专科医师与编码员之间的沟通与配合,进一步完善病历信息系统,才能为康复医学科学科评价、病种统计、医保付费等提供可靠的数据支撑。

国家医保办在医保结算清单里明确说明了当患者住院进行康复治疗时,选择患者需要康复治疗的问题或相应的后续治疗作为主要诊断叫。鉴于目前全国范围内各省市因为各类因素导致主要诊断与功能诊断执行标准不一致,因此考虑可以创新性地试行康复住院病案首页中采用“平行诊断”改进形式,主要诊断可以维持目前以疾病/病因诊断为主,而功能诊断也不作为补充的其他诊断,而是作为“平行诊断”与主要诊断并列的双轨诊断;平行诊断”属于不改变现有将疾病/病因诊断作为主要诊断现状的一种折中手段,可以同时满足机构病例组合指数(case mix indicate，CMI)考核、DRG付费、单病种质控等要求,是符合康复医学乃至其他各学科专业特点的病案首页中关于诊断的新呈现形式康复住院病案首页“平行诊断”仍需大量实践论证工作来证实其合理性与可行性。

3.2使用ICD-11中文版并增加基于ICF的功能相关指标

ICD-11是为21世纪进行的更新,反映了过去20多年来科学、医学及人文方面的一些重大进展,首次实现传统医学

诊断和主流医学诊断的双重编码,同时允许通过评估和记录干预前后的功能状态,进行功能分级”.。近年国家卫健委提出各级各类医疗机构应当全面使用ICD-11中文版进行疾病分类和编码。尤其在ICD-11中文版第V部分功能编码与评定中,补充了功能状态评分。一些研究者提倡联合应用ICF和ICD-11分类,标准化诊断、编码和记录患者的疾病和功能状况,在书写康复病历时,将康复功能诊断作为主要诊断,其他科疾病诊断作为次要诊断。

2018年,上海市康复医学会在全国团体标准信息平台上发布《ICF活动和参与评价量表的应用技术指南》,并纳入上海市康复质控评价体系,在全市范围推广应用。为更好地与ICD-11衔接,实现各亚专科系统疾病特征的全面评价，于2020年修订发布了系列团体标准,新增神经、骨骼肌肉、心肺和脏器4个亚专科系统疾病的ICF康复系列评价量表以往的实践经验表明,病案首页应更加注重功能指标,制定相关标准,根据康复医疗需求在病案首页中增加基于ICF的功能相关指标,以减少功能状态描述的缺失。

3.3加强培训与考核

按照国际疾病分类的主要诊断选择原则以及国卫办医发[2016]24号3文件中关于主要诊断的填写要求,由指定机构组织康复专业人员进行培训与考核。向康复医师讲解ICF、ICD-11编码、ICD-9-CM-3手术操作编码的注释、编码规则及病历质控标准,使其掌握病案首页的填写规则,实现首页中突出康复病案的功能诊断特色,提升数据填报质量。

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3.4完善信息化建设

应用信息化手段提高病案首页质量,是目前行之有效目可靠的方式之一?2-。目前,我国病案首页的填写普遍实现了信息化,然而,各地区信息化发展并不均衡,仍需进一步完善病历信息系统的建设,依托信息系统来进行有效质控,提高康复住院病案首页的数据质量,提升病历质检效率、合格率,落实管理制度,自动核査缺陷!.。编码员应及时更新完善ICD-11、ICD-9-CM-3编码信息系统版本,让康复医师填写病案首页主要诊断时有功能诊断编码可以参考选择,诊断编码与病历信息相互呼应,以突出康复专科诊疗特点。

3.5建立康复住院病案首页书写规范团体标准

目前出版的《病案首页大数据分析与应用》中无康复医疗病案首页数据描述,病案首页不能科学真实地反映患者的康复目标、功能情况及康复功能诊断情况,甚至无法进行病案规范登记、疾病分类和编码及编制索引及审阅提供全面信息。亟需构建一套科学完善的康复住院病案首页书写规范标准,才能提升康复医疗技术能力和医疗质量水平。

3.6加强康复医学科住院病案首页填写质量控制

国家卫生健康委发布的《国家三级公立医院绩效考核操作手册(2019版)》中有7项考核指标来源于住院病案首页。

加强对住院病案首页的质量管理,可以明显提升主要诊断及编码填写的准确率。研究建议成立由康复医师、编码员、质控医师组成的病案首页质量控制小组,负责对小组工作质量进行检查评估。

目前,国家康复医学质控中心已经制定了康复医学6个重点病种的主要诊断填写规范,并在全国推荐使用。今后还应在建立标准、培训考核的基础上,对功能诊断、ICF相关康复评定等进行调研与质控,提高康复医疗服务质量控制水平。

4-小结

目前,康复住院病案首页的疾病诊断、功能诊断、康复评定、康复治疗等信息尚无统一标准,其质量亟需完善和提高。

因此,上海市康复治疗质量控制中心也在前期工作基础上,组织有关专家制定《上海市康复住院病案首页书写规范》团体标准,以利于推动病案首页数据质量持续改进,提高康复医疗技术能力和医疗质量水平。

综上所述,基于ICF框架,兼顾ICF和ICD-11分类,完善病历信息系统建设,同时考虑试行功能诊断与疾病诊断并列的康复“平行诊断”概念,以建立符合康复医学亚专科特点的病案首页,引导康复医学亚专科向着规范化、精细化、标准化建设与发展。

【声明】文章来源：康复医学杂志2024年9月，文章仅用于学术分享。

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