本文转自公众号：医休NNR、医休器械

大家好，我是康复哥，今天的故事有点转折，刚看到一则由深圳晚报通告的：男子虚开诊疗单套刷医保被公诉。

文章内介绍到：

深圳某社康中心工作人员梁某利用职务便利，长期使用多人医保卡虚开理疗项目诊疗单的方式，套刷医保基金26000余元。近日，罗湖区人民检察院以涉嫌诈骗罪对梁某提起公诉。

梁某曾做过医药代表，加盟经营一家药店，因门店生意一直不温不火，最后维持不下去就关门大吉，随后到一家社康中心负责康复理疗业务，主要从事康复理疗的推广、运营工作。

在社康中心，梁某每月的薪酬待遇除了底薪，还可根据理疗项目的营业额拿到相应的提成。时间久了，梁某不再满足本分的收入，为了捞取更多的好处，他把小算盘打到了身边亲朋好友的医疗卡上。

2023年1月，梁某主动联系前同事黄某。在双方聊天过程中，黄某表示自己身体有点小毛病，偶尔腰酸背痛，想试着通过康复理疗来改善。梁某随即表示可以来自己工作的社康中心进行康复理疗，还可以根据医保刷卡金额的50%返现给黄某。

2023年2月某日，黄某如约来到梁某所在的社康中心，梁某独自到诊室找全科医生开了康复理疗单，接着带黄某到收费处刷医保卡缴费。

事后，黄某如期收到了梁某承诺的返利。尝到甜头的两人开始通过频繁虚开理疗单来套取医保基金，黄某甚至把亲戚朋友的医保卡也拿来刷卡套现。

黄某在工作时间频繁使用亲友医保卡进行高额度消费的异常信息引起了医保局的注意，2023年6月，医保局经初步调查后将该案移送公安部门。经查，这已经不是梁某第一次打起医保基金的歪主意。

聊聊这里面出现的问题：

1、薪酬体系不合理

首先，在康复行业，许多从业者的收入除了固定底薪，往往与营业额挂钩，这已经不是第一次出现的情况了，尤其是像这种负责康复理疗推广和运营的员工，收入中有相当一部分依赖于业务提成。

这种薪酬结构无形中会鼓励一些从业者为了增加收入而采取违规甚至违法的手段。特别是当行业竞争激烈、收入不稳定时，员工更可能为了业绩而铤而走险。

提成制度在某些行业中可能刺激员工积极性，但在医疗和康复领域，过度依赖营业额提成却可能诱发道德风险。这类制度的设计缺乏约束，导致了部分人员为追求提成而不惜触犯法律底线。（这也是目前骗保的主要原因）

2、医保制度在康复行业存在BUG

医保基金为患者提供了重要的保障，但由于其庞大而复杂的管理体系，往往容易成为某些人获取非法利益的灰色地带。

康复行业中的个别从业者利用患者及其家属对医保政策的不了解，虚报康复治疗项目，开具虚假诊疗单，套刷医保。此类行为不仅使医保基金蒙受损失，还可能导致其他真正有需要的患者无法得到应有的医疗保障。

尤其是理疗等领域的“灰色地带”，患者对治疗项目的效果和内容难以精准把握，使得虚假操作得以顺利进行。

3、患者与从业者之间的恶性循环

这些不法行为不仅影响医保基金的正常运行，更严重破坏了患者对康复从业者和机构的信任。一旦被曝光，不仅会影响整个康复行业的形象，也会让更多人对康复治疗产生怀疑，从而减少对正规的康复治疗项目的需求，最终反噬整个行业的健康发展。

“当你在明处发现一只蟑螂的时候，说明暗处的蟑螂已经多到藏不下去了”，今年来有关康复行业套刷医保的事件频频发生，这种行为不仅是违法的经济问题，更是对患者信任的背叛，导致患者对康复治疗行业产生不信任，阻碍行业的正向发展。

之前写过很多这方面的文章，感兴趣的朋友可以点击下方链接跳帧：

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在这里提几点小小的建议：

1、康复理疗项目存在审核流程简单、缺乏透明度的问题，导致一些从业者利用虚假诊疗单套取医保资金。为此，应通过制度化手段强化项目的审核和审批流程。

每个康复理疗项目应有明确的诊疗规范，确保开具理疗单的医生在项目开具前经过严格评估，并需要有理疗效果的记录和反馈。并且对于特定金额或频次的理疗项目，设定多层级的审批制度，确保复杂项目有多个专业人员审核，避免一线员工和个别医生联合操作。

2、通过技术手段实施医保资金的实时监控，可以有效防范套刷行为。当前，大数据、人工智能等技术已经被初步应用于医保监管中，但还需进一步优化和扩展。

通过大数据分析医保卡的使用行为（已经有医院在开展），设定特定的报警标准，监控频繁使用、异常高消费等行为，一旦发现异常，立即自动报警并启动进一步调查。

3、当前，一些康复机构由于准入门槛低、监管不严，容易产生道德风险。为了避免不合格机构滥用医保资源，必须提高行业准入标准，并定期对康复机构进行评估。

对新设立的康复机构，应严格审核其专业资质、人员配备、技术设备等方面，并要求通过相关资质认证才能开展医保相关业务。

每年定期对康复机构进行评估，包括服务质量、医保使用情况、患者反馈等，确保机构能够持续符合行业标准。不合格者应暂停或取消其医保使用资格。

4、对于有不良记录的康复机构或从业者，应建立“黑名单”制度，并与全行业信用体系挂钩。被列入黑名单的机构和人员应被限制从事医保相关业务，甚至禁止其继续从业。

医保部门应与医疗管理部门合作，设立全国范围的医保黑名单数据库，记录所有违规行为的康复机构和个人，从而确保这些不法人员无法在其他地区继续从事医疗服务。

每个康复机构应有信用评分制度，根据医保使用合规性、服务质量、患者投诉等多方面因素进行评分，信用不良的机构需进行整改，信用低下者取消其医保资格。

5、梁某案件暴露出康复行业中某些从业者过度依赖提成，导致他们为了利益铤而走险。因此，有必要调整行业薪酬结构，减少对业务量提成的依赖，增加基本薪资与绩效考核的权重。

康复机构应降低业绩提成的比例，增加员工的基本工资，并引入更加公平的绩效评估体系，以鼓励员工提高服务质量而不是单纯追求业务量。并且员工的绩效不仅应与营业额挂钩，还应与患者的康复效果、患者满意度、工作态度等多维度进行考评，从而鼓励员工专注于为患者提供优质服务。

6、很多患者并不了解医保的具体使用规则和法律法规，容易在不知情的情况下被不法人员利用。因此，加强医保政策的宣传教育，有助于提高患者的防范意识，减少违规行为发生的可能性。

希望这个行业越来越好。

来源：深圳晚报