近日，一份医院暂停医保通报的文件在圈里传的沸沸扬扬。

据传，天津市15家医院因疑似医保重大违法违规，被天津市、唐山市医疗保障基金管理中心通报，合计涉及金额1.5亿元。15家医院被暂停医保服务，不得再接诊医保门诊和门特患者，不得收治新的医保住院患者。

8月6日下午，天津市医疗保障基金管理中心工作人员对《每日经济新闻》记者确认了此事，表示确有15家民营医院涉嫌医保重大违法违规，但案件仍在侦办中，涉及金额尚未最终认定。

上述医院自即日起不得再接诊医保门诊和门诊特殊病种患者，不得收治新的医保住院患者，现有住院患者原则上于2024年7月31日之前妥善安置，办理出院或者协助患者转至其他定点医院；同时为保障精神病、肾透析、糖尿病按人头付费等特殊患者医疗救治保障不间断，相关医院可在暂停医保服务期间，为存量患者继续提供医保服务，确保人民群众享受的相关医保待遇和健康权益不受影响，此类情况包括：天津北辰永济医院600余名精神病住院病人，天津康汇医院约40名肾透析病人，天津安捷医院270余名糖人头（糖尿病人头付费）签约病人。

在唐山市通报后不久，天津市医保局也进行了通报（如下，但据新闻报道，该通报仅在内部未对外公开，目前已发到相关机构）

而上述提到的几家医院门口，也已经贴上暂停医保服务的公告，去门诊会表示：“没有大夫，放假了”

多市医保局发公告，涉及1.5亿，这些医院究竟犯了什么事？

根据“15家医疗机构问题清单”不难发现，这些违规情形五花八门：

比如，有的医院存在检查时间早于入院时间的情况，存在医嘱时间早于患者入院时间的情况，存在手术结束时间早于手术开始时间的情况。有的医院以“免费”“不花钱”的宣传口号，以“降低入院标准”的形式，在未核实患者是否符合救助标准的情况下，诱导参保者特别是农村参保者入院手术。

其中，有一家医院的违规情形为：颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范，涉嫌虚假诊疗。问题类别属于涉嫌严重违规，该问题涉及金额为4598.05万元。

有一家医院的违规情形为：涉嫌通过供货公司刻意提高采购价格，达到套取医保基金的目的。问题类别属于涉嫌严重违规，该问题涉及金额为2599万元。

有一家医院的违规情形是：涉嫌手术造假，颈椎、腰椎射频消融术严重违反常规操作流程、诊疗规范。问题类别属于涉嫌严重违规，该问题涉及金额为2071.29万元。

上述这些是问题清单中的描述，在具体临床场景中，到底是哪些问题违规了呢？

某西部省份三甲医院内科主任受采访时表示，相较于公立医院，民营医疗机构一直都是医保违法违规事件的“重灾区”。

这些医院会去农村或较贫困地区“组团”招人，这些人甚至并不是真正的病人，只是把自己的身份信息、医保账户提供给这些医疗机构，通过一些虚假的入院、开药和检查记录等，完成医保资金的套取。

另外，虽然公立医院的类似情况较少，但仍存在串换耗材、分解计费等漏洞。串换耗材即通过将国产耗材更换为进口耗材、增加耗材使用数量等增加医保资金报销额度，进而增加医院收入。因此，在近年来医保局对各地公立医疗机构的飞行检查中，骨科、心血管内科、康复科等传统耗材大户科室也成为飞行检查的重点。

除了串换耗材外，分解计费也是此前在公立医院存在的费用套取方式。“比如心电监护应该是一个小时六元，但把机器、耗材等分解计费，费用就可能超过这个数字。又比如一次针灸原本是10元，但通过将银针、消毒等分开计费，就可能变成了二三十（元）。吸氧等医疗服务都可以采取这种分解计费的方式。”该内科主任说。

其实别说医院，我们医生自己很多都摸不清楚，工资条上的工资为什么莫名其妙月底减半。毕竟三天一小罚，五天一大罚。这种情况要如何避坑？你遇到过哪些医保违规行为？发出来给大家吸取下教训。

评论区网友辣评：

1、医保指定了规则，第一年不管，第二年不管，等第三年突然检查，让你们把前2年的违规扣款全部打回去。使用哌拉西林他唑巴坦限制有明确药敏试验或重症感染患者。给我们指出的是:可威胁生命的感染称之为重症感染，其包括全身炎症反应综合征(SIRS)、脓毒症、感染性休克或全身多脏器功能障碍综合征(MODS)。附加:且白细胞大于18，超敏CRP大于200。这些诊断的和附加条件不够的，全部全违规。我们被扣200多万。降钙素40肺部感染，没下脓毒症也没通过，气切的、呼吸机的也好多没通过。

2、解决被罚的最好方法就是不收医保病人。公立医院财政支出，收医保。私立医院自负盈亏，不收医保。

3、医保，患者的宝，剌医的刀

4、医保只要想罚钱，总可以找到理由的。所以医院和医生是防不胜防的，做的再好也可能有疏忽的地方。所以要想不被罚款就不受医保病人，不用医保的钱。否则挣的钱还不够罚的。

秋后算账，把一些标准定得非常苛刻，差0.1也不行。化验结果如果没有表现明显的感染，但是患者症状有，这种情况就不能用药，所以说现在不是医生说用什么药，而是医保说用什么药就用什么药。

5、我以前好几次发现我的医嘱跑到入院以前了，纳闷了，后来发现医嘱的时间是根据开医嘱电脑的时间走，这些电脑因为没联网，时间都是错的

6、加强医保基金监管，保障医保基金安全，保护老百姓的合法权益，是社会每一员义不容辞的责任；我们希望有关部分加大事前监管力度，将不合理不合法的行为扼杀在摇篮中，不要等出现问题再去寻找责任，这样会辜负老百姓的信任和期望，同时对社会的良性发展造成不必要的阻碍！

7、民营医院老板以钱买病人住院套取国家医保资金已是普遍现象，国家监管部门根本不管，解决办法两个，一是对于贪官污吏抓到一个就杀；二是坚决取缔所有民营医院！

8、私立医院按照理想定位，应该是提供高质量的服务的，满足医疗之外的需求，也就是高品质的服务，应该全部取消医保。医保只给公立医院兜底使用。

9、没医保很多医院不能生存，我在的这家医院靠医保发工资，这家医院是民营的，住院病人都是买来的

10、这样搞，为了能够通过医保这道坎，病历就必须编（造假）。失去了最基本的真实与诚信，这样的话，这个行业危矣！哪有信任可言？

11、恭喜上岸

来源：丁香园