大家好，我是康复哥，今天在上海市浦东新区政府官网上了解到了一起事故调查报告。以下为报告内容：

2024年2月28日21时16分左右，在浦东新区张衡路528号上海中医药大学附属曙光医院(东院)(以下简称“曙光医院”)肝科楼1楼康复中心发生一起坍塌事故，造成1人重伤。

相关单位：

1、南京全控航空科技有限公司(以下简称“全控公司”)

2、上海傅利叶智能科技有限公司(以下简称“傅利叶公司”)

相关关系：

起因是傅利叶公司委托全控公司根据其功能需求研发生产了六自由度平台系统，双方于2023年8月30日签订了《六自由度平台系统采购合同》，采购内容包括六自由度平台系统、上平台4米扩展加工及5年质保。合同中确定了设备验收、安装、调试及售后服务的内容，约定了双方的权利和义务。

2023年9月21日，曙光医院向珠海市瑞和康医疗有限公司(傅利叶公司全资子公司)采购1套“人体运动量化研究与康复系统”(以下简称“康复系统”)，双方签订《设备器械购销合同》，约定了设备运输、安装、验收及售后服务的相关内容随合同附带《医疗器械的售后服务承诺书》，明确康复系统的售后服务机构为傅利叶公司。

该康复系统是融合六自由度平台系统、六维测力台、LED柔性环屏、自适应跑台、动态减重、运动捕获系统、上下肢智能机器人、运动测试设备和人机交互软件等多种设备和软件的智能康复系统，其功能是为训练者提供虚拟现实测试场景，构建多模态数据采集与分析系统，进而优化康复方案。

事故发生：

来源：上海市浦东新区政府官网

曙光医院出院诊断:

受伤人员为刘某琦，全控公司临时雇佣人员。直接经济损失截止目前，产生医疗及康复治疗费用约32.66万元。

1.腰椎骨折L2(Chance骨折);2.(双下肢)不完全性瘫换;3.多发性腰椎骨折;4.先天性椎管狭窄;5.下背软组织损伤(脱套伤);6.(右侧多发)四根以上肋骨骨折不伴第一肋骨骨折;7.头部的损伤;8.肺挫伤。

事故现场勘察及调查情况：

1.事发位置位于曙光医院肝科楼1楼康复中心。康复系统设于康复中心的南侧，整个系统由六自由度平台系统、LED环屏、地台、系统操作台、机房、升降梯和楼梯等组成。地台高于地面1.65米，周围有护栏围护。通过西侧升降梯或楼梯可进到地台。六自由度平台系统位于康复系统的中心位置，圆形，呈东北向倾斜状态，台面上有跑台及扶手。（见图一、图二）

图一事故现场图

图二康复中心现场示意图

2.涉事六自由度平台系统总重3491kg，由六轴运动平台、跑台（负载）、其它负载、六轴运动平台负载等结构件组成。六轴运动平台总重2320kg，由下框架、3米上框架、4米上框架、电动缸、虎克铰及相关工装组成。跑台呈圆形，直径4米，上有扶手和光栅。（见图三、图四）

图三六自由度平台系统示意图

图四事发现场图

3.事发现场康复系统上平台向东北侧倾斜，有一红色千斤顶支撑在跑台西侧，地面散落有一只蓝白色拖鞋，千斤顶顶端安装了L型工装，已变形，L型工装竖边宽5厘米，横边宽4.5厘米。北侧地面有一电动缸，单个电动缸重约108kg。（见图五、图六）

图五康复系统示意图

图六事发现场图

事故调查组委托专家对事故现场进行技术勘察，鉴定结果为：六自由度平台技术设计中未能充分考虑检维修的安全措施，作业中使用的千斤顶顶端加装固定装置开口度未经设计论证，采取千斤顶顶升作业时上下端受力点未处在垂直线上，导致平台在维保作业中发生倾覆事故。

调查组认定该事故发生的原因为康复系统维保作业采用千斤顶顶升作业时上下端受力点未处在垂直线上，支撑作业过程中失稳引发平台倾覆，压到平台下方辅助作业的刘某琦，导致事故发生。其间接原因是全控公司督促执行单位规章制度不力，未针对涉事六自由度平台系统的维修保养制定专门的作业方案，未对作业现场进行安全风险评估，未明确作业要求和安全管控措施。

维保作业前未确认改装后千斤顶的安全性，未对临时用工人员进行必要的安全教育。傅利叶公司项目管理部未按维保规则要求落实对维保项目跟踪管理，未安排人员对接确认维保内容和施工方案，作业现场安全管理缺失。

事故责任认定

最终，调查组认为，相铁武，全控公司总经理，对事故的发生负有责任，其督促执行单位规章制度不力，未针对涉事六自由度平台系统的维修保养制定专门的作业方案，未对作业现场进行安全风险评估，未明确作业要求和安全管控措施。维保作业前未确认改装后千斤顶的安全性，未对临时用工人员进行必要的安全教育。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第二项、第三项、第五项的规定，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

姚丽蓉，傅利叶公司康复系统售后维保负责人，对事故的发生负有责任，其未按维保规则要求落实对维保项目跟踪管理，未安排人员对接确认维保内容和施工方案，作业现场安全管理缺失。违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第五项的规定，建议区应急管理局依法给予行政处罚。

来源：上海市浦东新区应急管理局官网

 

备注并说明来意

　　

 

　　1、扫码加入医休NNR知识星球，1500多份各种康复资料随便下载，每周更新。

　　

 

3个行业群聊（分享推文后，私信小编拉你入群）

群聊1-康复医疗产业交流群（仅作为业内人士交流学习用）

群聊2-康复产品招商对接群（为代理商、供应商提供招商服务）

群聊3-招聘群

　　【免责声明】本公众号注明原创的内容权利属于本服务或本服务权利人所有，未经本服务或本服务权利人授权，任何人不得擅自使用（包括但不限于复制、传播、展示、镜像、上载、下载、转载、摘编等）或许可他人使用上述知识产权的。已经本服务或本服务权利人授权使用作品的，应在授权范围内使用，并注明作者来源。否则，将依法追究其法律责任。本公众号标注为转载的部分内容来自互联网，版权归原作者所有，仅供学习参考之用，禁止用于商业用途，如无意中侵犯了哪个媒体、公司 、企业或个人等的知识产权，请联系删除。