大家好，我是医休哥，今天给大家整理了一下有关康复病历的质量控制，全文分为四个部分，分别从特点、内容、首次记录要点、质量要求写起。

 

　　康复病历的特点

　　病历是关于患者疾病发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录,是临床医师根据问诊、查体、辅助检查,以及对病情的详细观察所获得的资料,经过归纳、分析、整理书写而成的档案资料。康复病历是以功能障碍为中心的病历,是功能评定的病历,是综合评估的病历,是跨科性评估的病历。康复科疾病通常分为神经损伤,如脑损伤(脑卒中,脑外伤)、脊髓损伤;骨关节损伤如颈肩腰腿痛、骨折(脊柱,肢体);老年性/慢性病(涉及多个系统);儿童疾病如脑瘫、脑炎、脊髓炎等。不同病种入院记录各有其特点,现分述如下。

　　一、脑卒中康复病历特点脑卒中康复病历中应包含和着重书写的内容如下:

　　1.脑高级功能

　　意识状态、言语、理解、表达、注意、计算、定向、记忆、精神状态等。

　　2.脑神经

　　眼球运动、瞳孔、视野、偏侧忽略;舌面瘫;腭弓运动、吞咽反射(有吞咽障碍者可自行选择应用吞唾液测试或饮水试验等评定)。

　　3.运动

　　一般情况,包括肌肉(正常、萎缩、肿胀、部位)、关节(正常、畸形、发红、肿胀疼痛、部位)、肢体围度(正常、增大、减小、部位)、有无关节脱位;关节活动度,包括主动和被动活动;肌张力(改良Ashworth);肌力(MMT);偏瘫侧肢体综合运动能力评级(Brunnstrom分期)。

　　4.感觉功能

　　浅感觉(触觉、痛觉、温度觉)、深感觉(运动觉、位置觉、振动觉)、复合觉(两点辨别觉、图形觉、重量觉、实体觉)。

　　5.反射

　　腱反射、病理征。

　　6.平衡及协调能力

　　坐位、立位平衡等级(Berg平衡量表);共济运动。

　　7.步行能力

　　独立/辅助步行,不能步行(Holden步行功能分级);步态分析(支撑相摆动相、异常步态、步宽)。

　　8.日常生活活动(ADL)能力

　　ADL评分

　　二、脑外伤康复病历特点

　　脑外伤康复病历中应包含和着重书写的内容如下:

　　1.脑高级功能(意识状态,植物状态者用持续性植物状态评分量表评分;认知功能),昏迷持续时间。

　　2.头部外观。

　　3.脑神经功能。

　　4.瘫痪肢体运动功能评定(Brunnstrom分期)。

　　5.关节活动度、疼痛、肌力、肌张力、感觉、腱反射及阵挛、病理征。

　　6.活动及参与功能。

　　三、脊髓损伤康复病历特点

　　脊髓损伤康复病历中应包含和着重书写的内容如下:

　　1.球海绵体反射(肛门反射);骶部感觉、运动。

　　2.ASIA评分和分级:肢体运动功能(运动平面,运动评分);四肢各主要肌群肌力;肢体感觉功能(感觉平面,感觉评分)。

　　3.腹胸部呼吸运动。

　　4.被动关节活动度(PROM);肌张力(损伤平面以下,双侧);双侧腱反射、阵挛;病理征。

　　5.ADL能力评定(改良Barthel指数)。

　　6.膀胱容量测定

　　7.脊柱脊髓影像学检查。

　　四、骨折及骨关节病康复病历特点

　　骨折及骨关节病康复病历中应包含和着重书写的内容如下:

　　1.一般情况骨折应叙述受伤原因、时间,身体着地或受暴力的部位,临床处理情况(是否手术、何种固定方式)。骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况,详细记录疼痛、跛行、畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗经过及效果等。

　　2.专科检查先由患者“自查”(指出痛点或异常部位等),后由医师检查。视诊:观察患者的姿势、畸形、步态与动作,患部的肿胀、皮肤色泽、创面、窦道及瘢痕等。触诊:骨、关节、肌肉、肌腱、韧带等是否有异常(如畸形、肿块、绞锁感、浮髌征、韧带断裂有空虚感等);压痛部位、程度、范围、深浅及放射痛等;患部皮肤温度和动脉搏动。

　　3.其他检查查静态和动态肌肉收缩,关节主动和被动活动。测量肢体的长度与周径、关节活动度、肌力、感觉障碍区等,并测量对侧肢体对称部位,分别记录。

　　五、儿童康复病历特点

　　儿童康复病历中应包含和着重书写的内容如下:

　　1.现病史一应着重采集母孕期、围生期情况,孕期母亲患病史、用药史,是否接触放射

　　线等。

　　2.个人史应从以下4个方面重点描述。

　　(1)出生史:胎次、产次、孕期、生产方式(顺产或难产),接产方式及地点,出生时体重,出生时情况(Apgar评分)。

　　(2)喂养史:喂养方式(母乳、人工、混合喂养)。

　　(3)生长发育史:体格发育(何时能抬头、独坐、独步,何时出第一颗牙,身高、体重增长情况),智力发育(何时能笑、能认人、能发单字及短句;如已入学,应询问其学习成绩及一般活动情况)。

　　(4)预防接种史。

　　3.家族史有无家族性或遗传性疾病史及传染病史;父母年龄、职业,是否近亲结婚;母亲各次分娩情况,孕期健康情况;同胞健康情况(死亡者应询问死亡原因及死亡年龄)。

　　4.专科检查肌力、肌张力、关节活动度、反射和病理征(神经系统评定表);活动能力[日常生活能力评定量表,脑瘫儿童粗大运动功能测试(GMFM),儿童感觉统合能力发展评定量表]。

　　六、内科疾病康复病历特点

　　内科疾病康复病历中应包含和着重书写的内容如下:以导致主要功能障碍的内科疾病作为主要疾病进行描述,包括引起主要功能障碍的原因、时间、病情演变经过、治疗及其效果等,具体参见各临床专科病历书写要求。

　　入院记录内容

　　人院记录是指患者人院后,由经治医师通过问诊、查体、康复评定、辅助检查获得有关资料,并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为人院记录、再次或多次人院记录、24小时内人出院记录、24小时内人院死亡记录。人院记录、再次或多次人院记录应当于患者人院后24小时内完成;24小时内人出院记录应当于患者出院后24小时内完成;24小时内人院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。人院记录内容要求如下:

　　主诉:是指促使患者就诊的最主要原因,包括主要功能障碍的致因和表现,以及持续时间。

　　现病史:是指患者本次功能障碍的发生、演变、诊疗等方面的详细情况(按时间顺序书写)。除国家卫生健康委员会(以下简称国家卫生健康委)下发的《病历书写基本规范》要求外,内容还应重点包括:

　　1、引起主要功能障碍的疾病的发病情况,记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状,可能原因或诱因。

　　2、主要功能障碍的特点及其发展变化情况,按发生的先后描述主要症状的部位

　　性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素,以及演变发展情况。

　　3、发病以来诊疗经过及结果,尤其是康复治疗情况,是否经过系统康复训练,康复主动性情况。

　　4、轮椅、辅助支具等使用情况。

　　5、发病以来一般情况,包括患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重变化等情况。

　　6、发病以来日常生活活动能力描述,包括进食、穿衣、修饰、洗澡、大小便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。

　　既往史:是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史(需要重点记录既往心血管疾病,泌尿系统疾病、呼吸系统疾病、肌肉骨骼系统疾病等病史)、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。还应记录既往疾病引起的功能障碍情况和本次功能障碍有无关系,既往疾病对患者的压力等。

　　个人史:记录出生地及长期居留地,生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好,职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,有无冶游史。记录患者平素生活和工作环境职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。患者如果是脑瘫患儿,应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。

　　婚育史、月经史:婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况及工作收入情况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄),月经量、痛经及生育等情况。

　　家族史:父母、兄弟、姐妹健康状况,有无与患者类似疾病,有无家族遗传倾向的疾病。

　　体格检查:体温(T)℃,脉搏(P)次/min,呼吸(R)次/min,血压(BP)/mmHg.

　　按系统顺序进行书写,内容包括体温、脉搏、呼吸、血压,一般情况(对脑损伤患者意识状态、精神状态可见专科检査),皮肤、黏膜,全身浅表淋巴结,头部及其器官,颈部,胸部(胸廓肺部、心脏、血管),腹部(肝、脾等),直肠肛门,外生殖器,脊柱,四肢等。

　　此处增加脊髓损伤患者大小便检查,包括有无尿潴留或失禁,膀胱充盈时有无尿意,是否可自行排尿或建立排尿反射,每次的排尿量、残余尿量,有无漏尿;排便是否需要辅助,排便频次。

　　此处增加自主神经功能检查。

　　专科情况:应当根据专科疾病特点重点记录专科特殊情况。具体说明如下:

　　1.高级脑功能

　　包括意识状态、言语、理解、表达、注意、计算、定向、记忆精神状态等。

　　(1)意识状态(昏迷、醒状昏迷;颅脑损伤患者应记录Glasgow昏迷评分,植物状态者用持续性植物状态评分量表评分)。

　　(2)认知评定可自行选择采用高级脑功能评定量表进行评定如MMSE、LOCTA认知功能成套测验。

　　(3)情绪评定可用焦虑自评量表。

　　(3)有言语障碍者应用失语症饰查量表区分失语症、构音碍及言语失用,再进一步应用相应评定量表进行评定。

　　2.脑神经

　　按顺序对12对脑神经进行检查,如有吞咽障碍者可自行选择应用吞唾液测试或饮水试验等评定。

　　3.运动

　　(1)一般情况:包括肌肉(正常、萎缩、肿胀、部位)、关节(正常、畸形、发红、肿胀、疼痛、部位)、肢体围度(正常、增大、减小、部位)、有无关节脱位,对疼痛评定可用VAS评分。

　　(2)肌张力:对患者肢体肌张力情况如降低、正常、增高进行填写,如增高可自行选择量表如改良Ashworth等进行描述。

　　(3)肌力:自行选择量表如徒手肌力评定(MMT)等对患者肢体肌力情况进行文字描述如肩前屈、肩外展、屈肘、伸腕、屈、伸膝、踝背伸等肌力。对于周围神经的病损,要按肌群详细填写。对脊髓损伤患者应分别检查左右侧肢体各关键肌群的肌力及鞍区运动的有无确定左右运动损伤平面。

　　(4)关节活动度:对患者各个关节活动情况自行描述,如颈椎、肩关节、肘关节、髋关节膝关节等。如涉及骨科其他检查内容,如颈椎、腰椎、躯干,四肢等特殊检查方式,可在此处文字描述,如颈椎间孔挤压试验、臂从牵拉试验、直腿抬高试验、“4”字试验、仰卧挺腹试验股神经牵拉试验、Timel征、Thomas征等内容。

　　(5)Brunnstrom分期(适用于偏瘫):记录肢体侧别,并且上肢、手部、下肢分开评定。

　　4.感觉

　　包括浅感觉、深感觉、皮质感觉。脊髓损伤患者检查感觉平面及鞍区感觉。

　　5.反射

　　包括浅反射、深反射、病理反射、脑膜刺激征等。脊髓损伤患者检查球海绵体反射、肛管黏膜反射、肛门反射、肛指诊反射。脑瘫患儿增加原始反射/反应与姿势反射。

　　6.平衡与协调功能

　　平衡功能应该记录坐位及站位平衡等级,可自行选择量表如Berg平衡量表、协调功能评定等。

　　7.步行能力

　　对步态进行描述,可自行选择应用步行能力评定量表如Holden步行功能分级、FIM步行能力评定量表等。

　　8.日常生活活动能力

　　采用改良Barthel指数量表进行评定。

　　辅助检查:是指入院前所做的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果,如系在其他医疗机构所做检查,应当写明该机构名称及检查号。

　　初步诊断:是指经治医师根据患者人院时情况,综合分析做出诊断。如初步诊断为多项时,应当主次分明。对待查病例应列出可能性较大的诊断。注意疾病诊断书写在前,功能诊断书写在后。

　　以下为康复医学科某脑梗死患者人院记录模板(图4-2-1),以供参考

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　　康复医学科首次病程及病程记录

　　病程记录是指继人院记录之后,对患者病情和诊疗过程所进行的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。

　　一、首次病程记录内容

　　包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)诊疗计划等

　　1.病例特点在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状及体征等。

　　2.拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。

　　(1)诊断依据:包括患者一般情况(性别,年龄,必要时写职业);主诉中未涵盖但有助于诊断或鉴别诊断的症状;查体以概括的语言描写,如肌力减退、肌张力增高或左/右侧肢体上运动神经元损害,不必详细描写级数;实验室及器械检查只写有助于诊断或鉴别诊断的项目。

　　(2)鉴别诊断:列举1~2个与本病相鉴别的病种,需描述该疾病的发病特点和有助于鉴别的功能障碍表现。

　　3.诊疗计划提出具体的检查及治疗措施安排。

　　(1)康复目标:在患者人院时征询患者意见后制定,注意切实可行,能在规定的住院时间内达到;一定要有日常生活活动能力目标。要有量化指标便于评定。

　　(2)康复计划:根据康复问题制定,计划要有预防并发症和二次残疾内容,根据康复评定制定具体康复项目。

　　总之,首次病程记录简要描述患者发病过程及功能障碍情况,重点描写与诊断有关的阳性症状和体征,以及可资鉴别的阴性症状和体征;内容要求简明、扼要,让不了解病情的医师看过后能迅速掌握患者的情况。由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。

　　二、病程记录要求

　　1.人院第2天为主治医师或以上职称医师查房,着重记录对诊断、康复问题、康复目标及康复计划的意见。

　　2人院第3天为(副)主任医师查房,明确诊断或提出新的诊断意见;明确康复问题、康

　　复目标及康复计划。

　　3、以后至少每3天记录一次病程,着重记录患者对治疗的依从性、治疗进展、患者功的提高情况还存在什么问题、是香需要修正康复目标或康复计划等(康复治疗情况在病历中记载)。

　　4.非常规检查项目需在病程中记录检查目的,要及时记录检查结果,异常结果要分析原因,是否需要复查等。

　　5.医嘱调整需及时记录。

　　6.患者病情发生变化,如有会诊、特殊治疗等需及时记录

　　7.每30天做一次阶段小结,交接班记录可替代阶段小结。

　　8.对患者的功能情况,住院期间需做3次康复评定,人院时为初期康复评定,住院10~15天需有中期康复评定,出院前要有末期康复评定,均需记录在病程内;出院时需提供下一步康复计划(方案)。

　　9.住院超过7天者,都要有至少3次沟通;具体沟通内容为:入院时交代诊断、康复目标、康复计划;中期时修改康复目标、康复计划,较重要或有争议的用药,需要患者知情的病情变化等;出院时交代患者目前功能状态,出院后需要继续康复的内容或注意事项。

　　10.对于康复目标、康复问题及康复计划,应先发现康复问题,根据问题决定目标,再由目标制订计划;如果存在的问题不属于最终目标的范围,可以不列入康复问题的范畴:康复计划应由医师、治疗师与护士共同评估并协商后制定,即三个部门在临床路径上应一致。

　　病历质量控制要求

　　病历是医务人员记录疾病诊疗过程的文件。它客观完整记录了患者的病情变化及各项诊疗行为,为医疗、教学、科研提供宝贵的基础资料,为医院管理提供不可缺少的医疗信息在涉及医患纠纷时,病历又是帮助判定法律责任的重要依据。为提高康复科病历质量,规范医疗行为,特作如下要求:

　　1.病历质量从入院开始抓起。严格按照《病历书写基本规范》《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》《病历质量评价标准》中的要求书写,各级医师严格把关。

　　2.科主任及科室质量管理小组对本科的病历质量全面负责。在出院前根据《病历质量评价标准》自行评价,并在病历首页质量栏做出等级评价(甲、乙、丙)。杜绝丙级病历,避免乙级病历。

　　3.门(急)诊病历书写沿用医院一贯的要求,用碳素墨水或蓝黑墨水。住院病历使用蓝黑墨水、碳素墨水书写或计算机黑字打印(打印字迹要清楚)。

　　4.病历书写尤其疾病诊断名称应使用完整的中文医学术语(参照ICD-10疾病编码书写诊断名称)。无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。5、以高度负责的法律意识认真书写病历,要求文字工整、字迹清晰、表述准确、语包通顺、标点正确。无论住院病历还是门(急)诊病历,无论正文还是医师签名,严禁出现错别字和字迹潦草。如需要修改时,书写人应当用原颜色笔用双线划在需修改的字上(每页不超过3处),然后再续写内容。严禁采用刮、粘、涂等方法掩盖或去掉原来的字迹。

　　6.上级医师应当及时审阅和修改下级医师书写的医疗文书。如确需要修改的,在需修改字的上面划双线,并在上方改正,同时签名,并注明日期,以示负责;每页修改不超过3处。

　　7.在治疗中需取得患者书面同意方可进行的医疗活动,应当由患者本人签署同意书如患者本人不能签署同意书的或不宜向患者讲明病情的,可由患者授权委托代理人,并签订授权委托书,由委托代理人代其行使诊疗工作中涉及病情、诊疗措施、医疗风险、医疗费用等事宜的知情同意权利。

　　8.每份住院病历在患者住/出院时按正确的顺序排列,并从人院记录开始标记页码,医嘱单、体温单分别单独进行编码,页码标记在每页最下边的中间空白处。

　　9.各级医师要用正楷及时签字,字迹清晰、易辨。

　　10.病历送到病案室前由质量控制医师及质量控制护士对治疗师进行病历审核。送达病案室后由医院质量控制科按照《住院病历书写质量评估标准》(表4-4-1)对病历进行终末评分。

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　　11.病历终末质量评估办法

　　(1)先用单项否决的方法进行筛选

　　(2)存在单项否决所列项目之一者,为乙级病历,扣减10分。

　　(3)存在单项否决所列项目三项以上者(含三项),或缺入院记录者,为丙级病历。

　　(4)对每一书写项目的扣分采取累计积分方法,最高不得超过本项目的标准分值。

　　(5)总分值100分,根据所得分数划分病历等级:≥90分为甲级病历;70~89分为乙级病历;<70分为丙级病历。

　　12.病历质量的奖惩

　　(1)出现乙级病历一份扣罚责任人100元;累计出现三份乙级病历者,责任人当年考核不及格;出现丙级病历一份扣罚责任人300元,责任人当年考核不及格;出现两份丙级病历,推迟申报晋升资格一年。(注:责任人是指病历中三级责任医师。)

　　(2)研究生在实习期间书写的病历,累计出现三份乙级病历或一份丙级病历者,按教育处的有关规定进行处罚,同时扣除一个月的生活补贴费。进修医师进修期间,累计出现三份乙级病历或一份丙级病历者取消进修资格,不发进修医师结业鉴定和结业证。

 

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