《关于印发《长沙市康复病组按价值付费医保支付管理办法（试行）》的通知》

　　2022年1月27日

　　一、总则

　　第一条本办法适用于长沙市基本医疗保险制度和补充医疗保险制度，适用于康复病组内规定的疾病诊断所发生的医疗和康复等住院诊治费用。康复病组住院费用从职工、城乡居民基本医疗保险基金和职工大额医疗费用补助中支出，按统筹区做好年度预算清算。

　　第二条适用疾病。本办法所规定疾病急性后期康复病组具体包括：颅内出血性疾患、脑缺血性疾患-梗死型、颅脑损伤、颅内肿瘤术后、脊髓损伤、人工关节置换术后、呼吸系统(下呼吸道）恶性肿瘤术后、乳房恶性肿瘤术后、慢性气道阻塞病-慢性阻塞性肺疾病（COPD）、关节内骨折-内固定术后、经皮冠状动脉支架植入术后、颅神经疾患-特发性面神经炎、膝关节韧带（半月板）损伤术后、神经系统变性疾患-帕金森病、创伤性周围神经损伤术后，共15个康复病组。

　　第三条数据采集。医保结算清单数据标准，依照国家医疗保障局有关规定执行。评估量表样式及字段标准依照中国康复医学会《国际功能、残疾和健康分类康复组合（ICF-RS）评定标准（试行）》以及《长沙市医保支付方式改革康复服务管理实施手册（试行）》（湘康医〔2021〕14号）中规定的《康复服务医保管理规范》《康复服务医疗管理规范》执行。

　　二、分期、分组管理

　　第四条疾病特征分期。本办法规定的急性后期（Post-Acute Care，PAC）是指疾病急性期治疗结束后，患者生命体征处于相对稳定状态，但仍需进行后续住院治疗的阶段。康复病组医保支付周期可分为早期/短期康复的恢复期和中长期康复的慢性期，衔接整个急性后期。其中：

　　恢复期是指经过疾病急性治疗期，患者生命体征处于相对稳定状态，但仍需进行积极康复治疗的阶段。该阶段主要以恢复、改善患者自理能力为目的，以积极康复治疗为主，从而使患者能够回归社区。依据病情变化特征，在恢复期内可设置亚急性状态。

　　亚急性状态是指针对部分康复病组，在恢复期内患者出现较严重生命体征异常等病情，需要临床诊疗和康复治疗并重的情形。

　　慢性期是指患者经过一定时期的治疗后仍存在较严重影响日常生活等功能障碍，需要中长期住院康复治疗以改善功能状态，并经医学评估具有医疗康复价值的情形。

　　各病组具体分期标准，按《康复服务医保管理规范》《康复服务医疗管理规范》执行。

　　满足本办法所涵盖的相关康复病组要求的病例，医疗机构可依据各个疾病分期相关纳入标准，进行疾病康复分期支付选择。

　　第五条病例分组管理。基于不同疾病分期下疾病临床特征，结合功能障碍评估情况、个体因素、医疗费用等，形成长沙市康复病组分组方案。

　　（一）恢复期，采用功能相关分类（Function Related Groups，FRG）技术，依据疾病临床诊断分类，结合相关功能障碍评估，考虑疾病合并症/并发症和年龄等影响因素后，形成恢复期分组体系。

　　（二）慢性期，基于患者需求的慢性康复分组(Patient Driven Chronic Rehabilitation Groups，PDCRG)，根据康复治疗项目类别结合功能障碍程度的康复需求，以及疾病诊断分类结合疾病严重程度的治疗需求，形成临床需求组合的分组体系，分为现代康复需求组、中医康复需求组和医药护理需求组。其中：

　　1.现代康复需求组，包括物理治疗（Physical Therapy，PT）、作业治疗（Occupational Therapy，OT）和言语治疗（Speech Therapy，ST）。物理治疗和作业治疗主要根据疾病临床诊断分类和各病种对应功能评估情况进行相关分组；言语治疗主要考虑是否为神经系统相关疾病，综合考虑言语相关合并症，认知障碍、吞咽障碍等功能评估情况进行相关分组。

　　2.中医康复需求组，包括针灸、推拿、中医特色外治，主要依据疾病临床诊断分类和疾病对应功能评估情况进行相关分组。

　　3.医药护理需求组，主要根据患者的疾病诊断、年龄、护理、伴随合并症/并发症情况进行相关分组。

　　第六条康复病组支付管理办法运行初期，每年集中调整一次病组细分组方案。

　　三、康复评估管理

　　第七条功能障碍程度评定规范。以中国康复医学会《国际功能、残疾和健康分类康复组合（ICF-RS）评定标准（试行）》为主，功能障碍评估表为辅。具体评定方法按《康复服务医保管理规范》《康复服务医疗管理规范》执行。

　　第八条康复疗效价值评价。依据ICF-RS所涵盖具体评估条目，以及各病组的康复难度权重，对患者入、出院评估分值之差进行加权计算，形成患者功能状况改善效果的康复疗效评价值。按自然年度，以医疗机构所有康复人次的康复疗效评价均值，作为该医疗机构康复疗效价值评估结果。

　　第九条康复评估管理。试点期间由各医疗机构指定具有相应专业技术职称的卫生技术人员进行评估；评估人员须经过湖南省康复医学会培训合格，并报医保经办机构备案。医疗机构评估人员应对评估过程及相关评估结果进行记录确认。

　　四、医保支付类型

　　第十条恢复期付费，采用FRG人次付费方式，以一个FRG病组为一个付费单元，实行病组人次付费。对住院天数过短、医疗费用过高或过低等特殊病例可调整付费标准。

　　第十一条慢性期付费，采用PDCRG的床日付费方式。不同需求类别病例组合共同描述患者整体医疗服务需求，以不同需求类别病组组合为一个付费单元，实行各需求类别病组的组合床日付费制。对住院天数过长、医疗费用过高或过低等特殊病例可调整付费标准。

　　第十二条基于长沙市参保患者历史医疗数据，结合医疗机构之间或医疗机构等级之间客观存在的医疗服务成本差异，设置医疗机构调节系数；为提高慢性期使用医疗资源效率，结合临床实际，设置慢性期床日调整系数。在康复病组支付管理办法运行初期，每年集中调整一次医疗机构调节系数和慢性期床日调整系数。

　　五、病组付费标准

　　第十三条恢复期付费标准。

　　（一）每病例FRG付费标准=基础费率×所属FRG组权重×医疗机构调节系数。

　　针对部分病例，满足亚急性状态条件的情况，设置FRG病组组合下亚急性状态调整系数，调整康复恢复期下亚急性状态付费标准如下：

　　每病例（亚急性状态）FRG付费标准=每病例FRG付费标准×亚急性状态调整系数。

　　基础费率、各FRG组权重、亚急性状态调整系数和各医疗机构调节系数每年初全市统一公布。

　　（二）每病例FRG医保支付部分=每病例FRG付费标准—个人实际支付金额—其他待遇支出金额（含亚急性状态病例）。

　　（三）个人实际支付金额指按医保结算清单中个人现金支付和个人账户部分，其他待遇支出包括大病保险和公务员补助等单独结算费用。

　　第十四条慢性期付费标准：

　　（一）每病例PDCRG床日标准费用=病例所属现代康复需求组（PT/OT/ST）各床日标准费用+病例所属中医康复需求组（针灸/推拿/中医特色外治）各床日标准费用+病例所属医药护理需求组床日标准费用。

　　每病例PDCRG付费标准=每病例PDCRG床日标准费用×实际住院天数×所属周期对应床日调整系数×医疗机构调节系数。

　　（二）每病例PDCRG医保支付部分=每病例PDCRG付费标准－个人实际支付金额－其他待遇支出金额。

　　（三）个人实际支付金额指按医保结算清单中个人现金支付和个人账户部分，其他待遇支出包括大病保险和公务员补助等单独结算费用。

　　第十五条为确保政策的延续性，试运行期间，对患者与医疗机构之间的医保结算额度，原则上结合医疗机构级别和历史实际报销比例等因素，对医疗机构职工、城乡居民设置个人实际自付比例控制线。

　　六、月度结算管理

　　第十六条每年首月根据各医疗机构上月医保结算清单中医保结算计算额度的95%进行月度预拨，其他月度按上月度分组结果和特殊病例总额的95%拨付，余下的5%作为医疗服务质量保证金，年终清算时，依据年度考核结果进行结算。

　　第十七条每月对医疗机构上月康复病例进行分组分期，并计算月度结算费用额度。

　　医疗机构月度结算费用额度=上月恢复期医保支付结算费用+上月慢性期医保支付结算费用+特殊病例结算费用。

　　第十八条特殊病例处理。

　　对于医疗费用过高或过低的病例，若该病例实际医疗费用低于所属病组付费标准一定比例时，则按照项目付费；若该病例实际医疗费用高于所属病组付费标准一定倍数时，则对其超过高倍界限以上部分费用，予以一定补偿（个人实际自付比例超过该医疗机构当年度自付比例控制线的病例除外）。具体比例、倍数和补偿额度，依据测算结果另行制定。

　　对于恢复期病例实际住院天数低于所属病组标准平均住院天数一定量时，则认定为该病例治疗未完成；对于慢性期病例实际住院天数高于该病种标准平均住院天数一定量时，付费标准设置调整系数。实际住院天数与标准平均住院天数差量边际值的确定规则另行制定。

　　对于部分疑难、复杂、特殊类型的病例，医疗机构在一定的数量内可申报单列特殊病例，并提交佐证材料，医保支付按项目付费结算。

　　第十九条患者在同一家医疗机构进行连续性治疗时，医疗机构选择不同分期（包括亚急性状态）的医保支付方式，应实施分期自主申请，由医保经办机构审核通过后按所申请分期付费；分期申请前后合并计算一次住院起付线。

　　第二十条医疗机构应于患者出院后规定的时间内上传医保结算清单，在每月指定日期前完成上月的病组申报和统计。

　　七、年度清算管理

　　第二十一条每年首月，对医疗机构上年度支付费用进行决算。依据各医疗机构全年实际发生病例数量、分期申请情况，结合病组付费标准，进行年终清算。

　　第二十二条医疗机构年终清算费用。各医疗机构年终清算拨付总额=(本年度恢复期医保支付结算总额+本年度慢性期医保支付结算总额+特殊病例支付结算总额+康复疗效价值评估激励金额+结余留用超支分担总额)-审核稽核扣款-月度已拨付总额。其中：

　　康复疗效价值评估激励金额是指，依据各医疗机构年度康复疗效价值评估结果，对康复价值评估较好的医疗机构予以奖励。具体计算价值和奖励金额的办法另行制定。

　　审核稽核扣款是指，依据医疗保障服务协议约定及有关审核规则扣除的有关医疗费用。医保经办机构应及时将审核稽核扣款在月度拨付款中扣除。

　　第二十三条试点期间，按“结余适当留用、超支适当分担”的原则实施年度清算。

　　第二十四条年度考核指标包括住院实际报销比例、医保结算清单填报质量、量表填写准确率、康复项目费用占比，考核结果与医疗服务质量考核金挂钩。医疗机构使用康复项目不受使用数量、频次、时间总量和机构级别的限制。

　　为鼓励新技术发展，可建立新技术项目单行支付目录库，并鼓励商业保险参与康复医疗支付，提供增值化产品设计，形成多层次医疗保障体系。

　　八、工作要求

　　第二十五条各级医疗保障、卫生健康部门要按各自职责，加强对康复医疗和医保支付工作的组织领导和监督管理。各试点医疗机构要高度重视医疗基础信息管理、病案信息管理、规范填写量表信息（ICF-RS和配套量表），并通过信息系统及时将评估信息上传。

　　第二十六条各医保经办机构要建立与医疗机构的谈判协商机制，及时解决康复病组住院费用付费实施过程中遇到的困难和问题。要进一步完善医疗机构协议管理，将量表评估质量、遵守《康复服务医疗管理规范》及《康复服务医保管理规范》情况、病种申报入组等内容纳入医疗保障服务协议。对填报量表和申报病组、申报分期不真实、提供医疗服务不足、推诿病患、故意提高参保人员自付费用等行为，要严肃处理；情节严重的，依据相关法律法规给予相应处理。

　　各医疗保障、卫生健康部门要逐步建立基于量表的质量评价体系，探索以促进康复医疗管理，提高疾病康复服务质量和效率为导向的激励约束机制；要通过医保支付方式改革进一步规范医疗行为，促进分级诊疗，提高基层医疗机构的康复技术水平，有力推进康复医疗事业的发展。

　　第二十七条探索引入第三方专业化服务，定期组织专业人员对病案信息数据、量表评定质量和实施情况进行抽样检查。不断规范医疗信息化标准，提高医疗信息化水平，搭建疾病康复阶段智能化管理平台，探索对医保大数据的挖掘和分析能力，不断完善管用、高效的医保支付体系。

　　九、附则

　　第二十八条具体分组、付费标准、年度预算清算和年度考核等方案由市医疗保障部门另行制定，试点期间可结合实际进行调整。

　　第二十九条本办法试行期间，在长沙市统筹区域内遴选部分符合条件的医疗机构进行试点，试点医疗机构的准入程序和条件另行制定。

　　第三十条本办法自2022年3月1日起施行，有效期两年。我市脑卒中等五个病种两级康复治疗包干结算政策同时废止。

 

　　‍‍黔南州医疗保障局关于印发《黔南州特殊儿童康复病种按床日付费标准（2022年修订版）》的通知

　　为进一步完善《黔南州特殊儿童康复病种按床日付费标准》，结合我州实际情况，经研究决定，现将《黔南州特殊儿童康复病种按床日付费标准（2022年修订版）》及有关基本诊疗服务清单印发给你们，自2023年1月1日起执行，执行中如遇问题，请及时向黔南州医疗保障局反馈。

　　附件：

　　1.黔南州特殊儿童康复病种按床日付费标准（2022年修订版）

　　2.黔南州特殊儿童康复病种基本诊疗服务清单

　　淄博市医疗保障局关于进一步做好全市住院医疗康复项目医保支付管理工作的通知

　　各区县医保分局，高新区、经开区医保分局，市医保中心、市稽核中心，有关定点医疗机构：

　　为更好地保障参加基本医疗保险人员康复需求，提高基本医疗保障水平，根据国家卫生健康委等八部委《关于加快推进康复医疗工作发展的意见》、淄博市人民政府办公室《关于推进区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作的实施意见》（淄政办发〔2021〕11号）精神，现就进一步做好全市住院医疗康复项目医保支付管理工作通知如下：

　　一、医疗康复项目及限定支付范围

　　见《淄博市基本医疗保险医疗康复项目》（附件1）。

　　二、适用人群及条件

　　已参加职工基本医疗保险或城乡居民基本医疗保险，符合以下条件的人员：

　　（一）具有医疗康复价值；

　　（二）在医保协议康复医疗机构（以下简称“康复机构”）住院医疗康复。

　　三、适用疾病范围

　　经康复机构确认，患以下疾病且伴有明显功能障碍的：

　　（一）神经系统损伤：脑出血、脑梗死、脑瘫、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、格林巴利综合症、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症。

　　（二）运动系统损伤：关节腔内骨折、四肢长骨骨折、髋关节、膝关节置换、截肢、断肢再植。

　　（三）其他：风湿、类风湿、心脏术后、慢性阻塞性肺气肿、重度烧伤。

　　患其他疾病需医疗康复的，持由康复机构填写的《淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表》（附件2），向参保人所属医保经办机构提出其他疾病医疗康复申请，经医保经办机构组织医疗康复专家确认，具有医疗康复价值的，纳入医疗康复范围。

　　四、医疗康复期管理

　　（一）在一个疾病过程中，从首次介入康复治疗之日起，90天之内的医疗康复项目费用，由基本医疗保险基金支付。上下级医疗机构之间可根据病情需要双向转诊。

　　（二）超过90天医疗康复期，仍需住院医疗康复的，应申请延长医疗康复期。由康复机构提供延长依据，填写《淄博市医疗保险延长医疗康复建议书》（附件3），上报康复机构所属医保经办机构，经医保经办机构组织医疗康复专家确认需延长的，最长不超过60天。

　　（三）第一次延长后，因病情需要仍需延长医疗康复期的，上报市级医保经办机构组织专家确认，最长不超过30天。延长医疗康复的，仅限在二级及以下康复机构开展。

　　（四）医疗康复费用药占比不超过20%，药品费用超出部分由康复机构承担。

　　（五）患者在康复治疗过程中出现新发需康复疾病，经所属医保经办机构审批后，康复治疗期重新开始计算。

　　五、其他

　　（一）市及区县医保经办机构应建立医疗康复专家库，成员由具有高级职称的医疗专家和康复技师组成。

　　（二）康复机构应填写《淄博市基本医疗保险医疗康复备案表》（附件4），并严格按医疗康复项目的支付范围上传项目信息，做到康复项目、频次与医疗费用、医嘱信息完全相符，准确、及时、规范填写《淄博市医疗保险医疗康复记录表》（附件5），并按照医保部门要求，通过人脸识别设备上传患者身份及诊疗信息，以备医保部门核查。

　　（三）医疗保障行政部门应加大医疗康复监管力度，各级医保经办部门加强医疗康复审核稽核，发现定点康复医疗机构存在重复收费、超标准收费、过度医疗、串换项目、虚增医疗康复项目和康复次数、弄虚作假等违反《淄博市基本医疗保险定点医院医疗服务协议》和《医疗保障基金使用监督管理条例》规定的，要根据《协议》规定进行协议处理，对违反《条例》规定的，要依法依规作出行政处罚，对拒不改正或者造成严重后果的要及时解除医保协议。

　　本通知自2023年12月1日起施行，有效期至2028年11月30日。2023年1月1日起可参照本通知执行。《关于加强住院医疗康复项目支付管理有关问题的通知》（淄人社发〔2017〕86号）文件自行废止。

　　附件：

　　1.淄博市基本医疗保险医疗康复项目.docx

　　2.淄博市基本医疗保险其他疾病医疗康复申请表.docx

　　3.淄博市基本医疗保险延长医疗康复建议书.docx

　　4.淄博市基本医疗保险医疗康复备案表.docx

　　5.淄博市基本医疗保险医疗康复记录表.docx

 

 

　　《长治市关于开展康复类住院治疗按床日付费试点的通知》

　　各县区医保局、卫体局，市医保中心：

　　根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）、国家医疗保障局国家中医药管理局《关于医保支持中医药传承创新发展的指导意见》（医保函〔2021〕229号）等文件精神，为进一步深化我市医保支付方式改革，探索建立符合康复类住院患者临床诊疗特点的医保支付方式，结合我市实际，决定对康复类住院治疗开展按床日付费试点工作。现将有关事项通知如下：

　　一、试点范围

　　（一）医疗机构范围。统筹区内二级及以上具有康复类住院治疗执业资质的定点医疗机构（限康复科）。儿童先天性发育迟缓康复可适当放宽至一级专科医疗机构。

　　（二）试点病种范围。脑血管疾病及脑外伤引起的功能障碍、脊髓损伤及周围神经损伤引起的功能障碍，在临床急性期治疗结束后，经康复医师评估需要住院康复的；儿童先天性发育迟缓者。

　　（三）试点时间安排。试点工作自2024年1月1日起至2025年12月31日。根据试点情况和医保基金运行情况，另行决定是否延长试点期限。加强与长期护理保险制度建设的衔接，适时调整相关政策。

　　二、支付管理

　　（一）结算办法。基本医疗保险统筹基金对参保患者因患相关病种在试点医疗机构住院发生的康复医疗费用实行按床日定额支付结算管理，按月结算、年终清算、结余留用、超支不补。床日付费纳入区域或医疗机构总额预算管理。

　　为防范缩减服务、分解住院等问题，单个病例使用统筹基金低于定额标准85%的，退出床日付费范围。

　　（二）支付标准。以近两年我市相关定点医疗机构历史次均费用为基础，综合医疗机构服务能力、收费标准、疾病严重程度、平均住院床日等因素，按照日付费标准分段递减的原则，测算确定统筹基金日支付标准。医保经办机构按照支付标准和患者实际住院天数与试点医疗机构直接结算。

　　其中，对脑血管疾病及脑外伤、脊髓损伤及周围神经损伤病种，由试点医疗机构具有相关资质的主治医师对患者日常生活能力进行评估，根据评估结论进一步分为三级管理支付。（具体病种及对应评估级别、支付标准见附件1）

　　（三）患者待遇。参保患者依据现行医疗服务价格及医疗保险政策享受相应待遇，不受按床日付费影响。参保患者因患规定病种连续在同一试点医疗机构住院进行急性期治疗和医疗康复的，只负担一次住院起付标准，分别按照普通住院和床日付费进行结算；在不同试点医疗机构住院分别进行急性期治疗和医疗康复的，分别负担住院起付标准；向低等级试点医疗机构转诊的，不再负担转入医院住院起付标准；向高等级试点医疗机构转诊的，按差额负担转入医院起付标准。参保患者康复期中途出院或退院后，再次住院康复的，按规定负担住院起付标准。

　　三、医疗服务管理

　　（一）试点医疗机构应建立健全入院评估机制。针对脑血管疾病及脑外伤、脊髓损伤及周围神经损伤引起功能障碍的患者，主治医师要根据就诊患者实际情况，使用《日常生活能力评估表》（附件2）进行评估打分，并在住院病历中留存，对评估结果在60分以下需要康复治疗的，按照本通知规定支付。且康复治疗住院原则上不超过180天，对超过180天的病例退出床日付费。

　　（二）参保患者康复治疗不满180天出院的，按实际天数结算。在康复期重复住院的，康复天数累计计算。参保患者一个康复期结束后，因同一诊断新发疾病再次入院康复治疗的，可重新计算康复期。参保患者180天康复期满后，因同一疾病再次入院康复治疗的，不再执行床日付费。

　　（三）凡开展物理治疗与康复、中医及民族医诊类的试点医疗机构，均需留存《康复理疗单》（附件3）备查，患者康复理疗情况需进行汇总并在患者住院病历中体现。

　　（四）试点医疗机构应规范临床诊疗路径，保证医疗安全和医疗质量，不得减少规范化诊疗方案规定的服务项目，严禁轻指征入院，不得拒收、推诿危重患者；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式分解按床日付费患者的住院医药费用，严格执行出院带药管理规定。

　　四、工作要求

　　（一）试点病种定额支付标准内费用同步纳入城乡居民大病保险、城镇职工大额补充医疗保险和医疗救助基金支付范围，按规定支付。

　　（二）各级经办机构要将本通知规定的病种床日付费纳入医疗机构或区域总额预算管理，实行一站式直接结算。对属于DRG支付方式改革的定点医疗机构，相关病种不再纳入DRG支付管理。相关试点医疗机构应继续按规定上传病案信息。

　　（三）各级经办机构要将床日付费纳入协议管理范围，明确双方权利义务，进一步细化经办规程，量化年度考核指标，切实防范过度医疗、推诿患者、院外购药、分解住院等行为。

　　本通知自2024年1月1日起实施。

　　附件下载：

　　图片1.康复病种、评估级别及支付标准.pdf

　　图片2.医院日常生活能力评估表.pdf

　　图片3.医院康复理疗单.pdf

 

 

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