大家好，我是康复哥，今天给大家汇总了一下目前在搜索引擎上能检索到的有关各省市康复病种支付方式改革方案，以供大家参考学习，由于文章中的附件太多，没有办法全部上传，如果有需要附件的小伙伴可以添加下方小编的微信直接私信领取~

　　备注并说明来意

　　

　　注：内容来源于各大搜索引擎，不对各大条例的真实性做保证。

　　《广东开展康复病种医保支付方式改革更好保障长期康复住院患者医疗服务需求》

　　链接：广东开展康复病种医保支付方式改革，第一批选取脑梗死、脊髓损伤等等五大类疾病开展按床日付费

　　《云浮市医疗保障局关于开展康复类病种和严重精神障碍类病种医保支付方式改革的通知》

　　发布时间：2024-07-01

　　各县（市、区）医疗保障局、卫生健康局、社会保险基金管理局，市医疗保障局云城分局、云安分局，市社会保险基金管理局云城分局、云安分局，市卫生健康局、市医疗保障事业管理中心，各定点医疗机构：

　　根据《广东省医疗保障局关于康复病种支付方式改革的通知》（粤医保发〔2024〕3号)和《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》（粤医保发〔2021〕54号)精神，结合我市实际，现就我市开展康复类病种和严重精神障碍类病种医保支付方式改革有关事项通知如下：

　　一、康复类病种和严重精神障碍类病种范围

　　（一）康复类病种。康复医疗是医疗服务的重要组成部分，是指应用医学方法和技术，需要长期住院进行康复诊断、评估、治疗和护理、改善伤、病、残以及其他康复需求的功能状况，以提高其生存质量和重返社会能力的诊疗活动。根据不同疾病特点和康复医疗服务需求，第一批选取脑梗死、脑出血、脑肿瘤、颅脑损伤、脊髓损伤等五类疾病开展康复类病种医保支付方式改革。

　　（二）严重精神障碍类病种。选取精神分裂症、分裂情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍，以及其他需要住院治疗的精神类疾病，开展严重精神障碍类病种医保支付方式改革。

　　二、开展康复类病种和严重精神障碍类病种按病种床日分值付费（DIP）

　　（一）结算管理。康复类病种和严重精神障碍类病种按病种床日分值付费（DIP）适用《云浮市医疗保障局关于印发云浮市按病种分值付费（DIP）结算办法(试行)的通知》（云医保发〔2022〕35号）规定。康复类病种和严重精神障碍类病种按病种床日分值付费（DIP）适用于我市医保经办机构与我市基本医疗保险定点医疗机构之间的医保医疗费用结算，定点医疗机构与参保患者之间的医保医疗费用结算仍按医保医疗待遇政策规定执行。

　　（二）医疗机构范围。全市具有康复类住院治疗执业资质的定点医疗机构，以及全市具有精神类住院治疗执业资质的定点医疗机构。

　　（三）康复类病种住院费用实施按病种床日分值付费（DIP）。

　　1.根据疾病的发展，将康复类病种分为急性期和康复期，相应的医疗费用实行分开结算。对于康复类病种急性期住院治疗的费用继续实施现行的按病种分值付费（DIP），对于转入康复期住院治疗的费用实施按病种床日分值付费（DIP）。

　　2.康复期确定。参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治结束或手术治疗结束，按照《日常生活能力评估表》评估结果在60分以下的或者根据《功能障碍者生活自理能力评定方法》（GB/T 37103-2018）对日常生活自理能力评定为“生活大部分自理”状态以下的患者，经综合评定需进行康复治疗的，自转入康复医疗机构首次住院之日起，基本医疗保险实行按床日分值付费。

　　3.康复类病种住院参保患者在康复期治疗期间，原则上在60天内未达到出院标准的，医疗机构不得要求患者出院或转院。急性期后转入本院康复科继续康复治疗的参保患者，视同一次住院，个人不再支付起付标准费用。康复病种康复期住院参保患者病情好转后，需转入下级医疗机构继续康复治疗的，转诊视同同一次住院，个人不再支付起付标准费用，按该级别医疗机构的支付标准实施按病种床日分值付费（DIP），进一步促进分级诊疗，减轻参保人负担。

　　4.按照我市实际，制定了《云浮市职工医保康复病种康复期住院医疗费用病种床日分值表》（附件1）和《云浮市居民医保康复病种康复期住院医疗费用病种床日分值表》（附件2），职工医保参保人和居民医保参保人分别对应不同的病种床日分值。对于康复期参保患者第一诊断亚目与分值表亚目一致的，该病例按病种床日分值付费（DIP）；分值表分值为各级医疗机构的最终得分，不再乘以医疗机构系数。

　　（四）严重精神障碍类病种住院费用实施按病种床日分值付费（DIP）。

　　1.按照国家按病种分值付费（DIP）结算技术规范，提取我市上线国家医保系统以来近3年的数据，经分析比对我市严重精神障碍类病种住院床日医疗总费用、分值、点值等数据，按照职工医保和居民医保分别计算，确定了我市严重精神障碍类病种住院每床日基础分值：职工医保23分，居民医保43分。

　　2.设立定点医疗机构系数。初始基本系数设置为：三级医疗机构1，二级医疗机构0.9，一级医疗机构0.7。当年新增定点医疗机构当年度系数取相应级别初始基本系数。

　　3.2024年各医疗机构系数按照近3年床日医疗总费用平均值对比关系确定。云浮市（罗定）第三人民医院为0.97、郁南县民安精神康复医院为0.91、云浮民安精神病医院为0.9、云浮市云安区人民医院为0.9、罗定康嘉精神病医院为0.9、罗定怡宁医院为0.9、罗定恒爱脑科医院为0.7。以后年度定点医疗机构基本系数没有调整之前按上述系数执行，如需调整，将由市医保部门综合实际情况，在每年的6月底前发文调整。

　　4.审核结算。

　　床日数＝出院时间－入院时间（康复治疗开始时间）；

　　病种床日结算分值＝总床日数×床日基础分值×医疗机构系数。

　　三、强化监管

　　(一)加强组织保障。各地医疗保障部门要充分认识到做好康复医疗服务和严重精神障碍患者医疗服务的重要性和迫切性，切实做好组织保障工作，推进康复病种和严重精神障碍类病种医保支付方式改革落地，进一步保障参保群众的健康权益。

　　(二)加强日常监管。各地医疗保障部门要加强医保基金监管工作，对康复医疗服务和严重精神障碍患者医疗服务进行专项检查。加强协议管理，进一步规范就医管理，确保医疗服务安全、规范、有效。

　　本通知自2024年7月1日起实施，有效期至2025年12月31日止。

　　《潮医保〔2024〕29号潮州市医疗保障局潮州市财政局潮州市卫生健康局关于开展康复病种医保支付方式改革的通知》

　　发布日期：2024-06-13

　　各县(区)医疗保障局、财政局、卫生健康局，市医保中心，各定点医疗机构:

　　根据《广东省医疗保障局关于开展康复病种医保支付方式改革的通知》(粤医保发〔2024]3号)和《广东省医疗保障局关于转发国家医疗保障局DRG/DIP支付方式改革三年行动计划的通知》(粤医保发〔2021】54号)精神，为保障参保群众合理的康复医疗需求，规范康复病种医保支付，构建连续性康复医疗服务体系，结合我市实际，现就开展康复病种医保支付方式改革有关事项通知如下:

　　一、康复病种范围

　　(一)康复病种定义。康复医疗是医疗服务的重要组成部分，是指应用医学方法和技术，需要长期住院进行康复诊断、评估治疗和护理，改善伤、病、残以及其他康复需求的功能状况，以提高其生存质量和重返社会能力的诊疗活动。

　　(二)康复病种范围。根据不同疾病特点和康复医疗服务需求，第一批选取脑梗死、脑出血、脑肿瘤、颅脑损伤、脊髓损伤等五类疾病开展康复病种医保支付方式改革，这五大类疾病按照医保疾病诊断代码进行细分，

　　二、开展康复病种医保支付方式改革

　　(一)开展康复医疗服务的医疗机构范围。经卫健部门批准设置有独立康复科(含中医康复科)的定点医疗机构或具备提供康复医疗服务能力的基层定点医疗机构(限乡镇卫生院、社区卫生服务中心，下同)。

　　(二)结算管理。康复病种按床日分值付费结算适用《潮州市基本医疗保险按病种分值付费(DIP)结算办法》(潮医保规〔2022】2号)规定。康复病种按床日分值付费适用于我市医保经办机构与我市基本医疗保险定点医疗机构之间的医保医疗费用结算，定点医疗机构与参保患者之间的医保医疗费用结算仍按医保医疗待遇政策规定执行

　　(三)康复病种住院费用实施按床日分值付费(DIP)。根据疾病的发展，将康复病种分为急性期和康复期，相应的医疗费用实行分开结算。对于康复病种急性期住院治疗的费用继续实施现行的按病种分值付费(DIP)结算，对于转入康复期住院治疗的费用实施按床日分值付费(DIP)结算。

　　按照我市实际，制定了《潮州市基本医疗保险康复病种康复期住院床日分值表》(附件)。对于康复期参保患者第一诊断亚目与分值表亚目一致的病例，按医疗机构的级别进行床日分值付费(DIP)赋分，不再乘以医疗机构等级系数。

　　(四)完善待遇保障。康复病种住院参保患者在康复期治疗期间未达到出院标准的，医疗机构不得要求患者出院或转院;急性期后转入本院康复科继续康复治疗的参保患者，视同一次住院，医疗机构不得分解住院，个人不再支付起付标准费用。鼓励康复医疗服务下沉基层，畅通三级医疗机构与基层医疗机构、康复医院、护理院等的转诊渠道。康复病种住院参保患者病情好转后，需转入下级医疗机构继续康复治疗，办理转诊并连续住院的，个人不再支付起付标准费用。

　　(五)支持基层医疗机构提供康复医疗服务。按规定将取得医疗机构执业许可证的康复医院、安宁疗护中心、护理院纳入医保定点管理。支持基层医疗机构开展康复医疗等中医药服务。康复类定点医疗机构要按康复诊疗规范为参保患者提供医疗服务:确保安全和质量。

　　三、强化监管和考核评估工作

　　(一)加强组织保障。各级医疗保障部门、卫健部门要充分认识到做好康复医疗服务的重要性和迫切性，切实做好组织保障工作，推进康复病种医保支付方式改革落地，进一步保障参保群众的健康权益。市医保中心要完善康复病种医保结算、转诊流程

　　规范开展康复医疗服务的定点医疗机构备案管理

　　(二)加强日常监管。各级医疗保障行政部门、经办机构要加强医保基金监管工作，对康复医疗服务进行专项检查。加强协议管理，进一步规范就医管理，确保医疗服务安全、规范、有效。(三)加强考核评估。各县(区)医疗保障部门、市医保中心要在年度考核方案中增加康复医疗服务相关指标，对医疗机构提供的康复医疗服务进行考核评估，并与医保支付挂钩。

　　本通知自2024年7月1日起实施。

　　

　　

 

 

 

　　徐州市关于印发《康复病例基本医疗保险付费实施试行方案》的通知

　　2022年12月30日

　　各县（市）、铜山区、贾汪区医疗保障局，各相关定点医疗机构：

　　现将《康复病例基本医疗保险付费实施试行方案》印发给你们，请遵照执行。

　　徐州市医疗保障局

　　----------------------------------------

　　康复病例基本医疗保险付费实施试行方案

　　为完善符合康复病例诊疗特点的基本医保支付方式,保障参保人员的基本医疗需求,规范定点医疗机构的医疗服务行为,控制医疗费用不合理增长,根据《江苏省医疗保障局关于印发DRG、DIP支付方式改革三年行动计划》（苏医保发〔2022〕1号）等文件精神，制定康复病例基本医疗保险付费实施方案如下：

　　一、工作目标

　　以人民健康为中心，按照“依托学会，尊重专业，分级收治、价值付费”的原则，充分发挥徐州市康复医学会、徐州市医学会物理医学与康复医学分会等专业学术组织力量，根据功能定位明确二、三级医疗机构收治康复病例范围，全面构建价值付费统领下，按照康复病例的恢复阶段，综合采取按病种收付费、按床日收付费、DRG付费相结合的复合式医保付费模式，达到康复病例全覆盖的付费需求，努力提升基金使用绩效，促进医疗机构良性发展，提高人民群众幸福感安全感获得感。

　　二、主要措施

　　（一）凝聚行业共识

　　通过徐州市康复医学会等学术组织，组织全市康复医学专家充分研究论证符合康复医学专业特点的医保付费办法，并在实践中逐步发展、完善。对于本方案明确的入组标准、临床路径、功能恢复评估标准等事项要加大宣传培训力度，在专业领域和全体医务工作者中逐步形成共识，适时制定出台《徐州市住院康复医疗服务常见病种的入出院标准及治疗规范》和《徐州市康复医学科医保支付政策专家共识》。在此基础上促进医疗机构增强自律意识，准确理解政策，规范服务行为，提升诊疗水平。

　　（二）明确二、三级医疗机构收治范围

　　临床分期是各级各类康复医疗机构落实功能定位的落脚点。对于需要长期进行功能康复治疗的疾病，以原发疾病的临床科室治疗结束出院之日起，对康复医疗过程进行临床分期。第一阶段：经临床科室治疗结束出院之日起1个月以内；第二阶段：临床科室治疗结束出院后第2-3个月；第三阶段：临床科室治疗结束出院后第4-6个月；第四阶段：临床科室治疗结束出院后第7个月-1年。

　　主体付费方式：第一阶段以按病种收付费为主，第二至四阶段，按床日收付费为主。

　　三级医疗机构、县级医疗机构主要为第一、二阶段患者提供康复医疗服务，开展疑难危重的临床康复诊疗；二级医疗机构及康复专科医疗机构主要为第二、三、四阶段的患者提供康复医疗服务；基层医疗机构为临床科室治疗结束出院后一年以上的患者提供康复医疗服务。

　　（三）修订第一阶段康复按病种收付费范围

　　按照本方案确定的临床分期标准，重新修订脑外伤、脑卒中恢复期康复治疗、脊髓损伤康复治疗按病种收付费的支付标准和临床路径。

　　1.脑外伤、脑卒中恢复期第一阶段康复治疗适用疾病及结算标准。

　　第一诊断为脑外伤、脑卒中恢复期，急性期经临床科室治疗结束出院之日起1个月以内、生命体征稳定，且存在需要康复治疗的功能障碍的患者。临床路径见附件1-1。

　　三级医疗机构结算标准为17200元/例，二级医疗机构结算标准为14400元/例。

　　2.脊髓损伤第一阶段康复治疗适用疾病及结算标准。

　　第一诊断为脊髓损伤，经临床科室治疗结束出院之日起1个月以内、生命体征稳定，且存在需要康复治疗的功能障碍的患者。临床路径见附件1-2。

　　三级医疗机构结算标准为16800元/例，二级医疗机构结算标准为14000元/例。

　　因病人原因收治天数少于28天未完成临床路径的，由病人（或家属）签字确认出院原因。并对医疗机构依据结算标准按25天折算为床日标准，根据实际住院天数进行折算支付，并将此类情况纳入相关不完整病例的考核范围。

　　（四）扩大第二、三、四阶段康复按床日收付费病种范围

　　将脑外伤、脑卒中且病情平稳需要长期康复介入患者纳入床日收付费的基础上，按照本方案确定的临床分期标准，重新确定第二、三、四阶段康复治疗床日收付费标准。将脊髓损伤第二、三、四阶段康复治疗病例纳入按床日收付费范围。第四阶段之后仍有康复治疗必要的病例，可继续按床日收付费。

　　病种入出组规范、结算标准等事项见附件2-1、2-2。跨治疗阶段的，结算标准按照原发病的出院时间分阶段支付。要按照卫生部门《住院病历书写规范》的现病史、病程记录等规范书写原发病的具体情况，包括但不限于原发病和/或手术相关时间、具体情况和诊断标准、具体检查内容等。

　　（五）确立以功能恢复状况为主要评估标准的价值付费办法

　　充分尊重康复医学专科规律和特点，建立功能障碍指标改善率与医保付费标准的关联机制。各级医疗机构收治脑外伤、脑卒中的康复病例，入院前后均须进行相关功能障碍专业自评、出具由患者（患者家属）签字确认的康复评估表，见附件3-2。

　　医保经办机构组织专家对价值付费的病例的自评情况进行抽查复评。对于复核结果与自评不一致的病例医保基金不予支付，并按抽查比例等比放大相应时间段的不予支付金额。

　　第一批将脑外伤、脑卒中的第一、二、三、四阶段康复治疗纳入价值付费范围，并在实践中逐步扩大价值付费病种范围。脑外伤、脑卒中康复按价值付费办法见附件3-1。

　　（六）准确使用DRG付费办法

　　脑外伤、脑卒中、脊髓损伤康复病例原则上全部按照康复阶段分别采用按病种收付费、按床日收付费。但对于上述病种同时伴有气管切开、意识障碍、严重肺部感染及本《实施方案》规定病种之外的其它病种的所有康复病例均使用DRG付费方式付费。各医疗机构要严格按照国家DRG分组器和我市分组方案操作，努力使诊疗过程回归真实状态，以此形成DRG的合理点数，准确反映康复病组的医疗资源消耗程度。

　　三、时间安排

　　分为前期准备、试运行、正式运行三个阶段。

　　（一）前期准备阶段(2022年12月底前)

　　依托徐州市康复医学会、徐州市医学会物理医学与康复医学分会等专业学术组织，谋划符合康复医学专科特点的医保支付办法，充分进行专家论证，并在业内形成共识。通过多种形式加强新付费办法的宣传和培训，特别是对县区医疗机构和二级专科医疗机构的培训，确保横向到边、纵向到底，确保每一家医疗机构和每一位康复医疗工作者均熟练掌握和使用新付费办法。

　　（二）试运行阶段(2023年1月—2023年3月)

　　2023年1月起启动试运行。试运行期间，按月收集数据，不断修正和完善病种范围、技术规范、考核办法、评估标准等事项，逐步完善新付费办法，对试运行过程中发现的问题及时处理和纠偏。

　　（三）正式运行阶段(自2023年4月起)

　　自2023年4月起正式实施新付费办法，密切关注运行效果，适时扩充价值付费病种范围。运行情况和工作成效及时分析总结并同步做好宣传工作。

　　四、有关要求

　　(一)加强组织领导

　　康复医疗服务体系是全周期医疗卫生服务体系的重要组成部分。各级医疗保障部门、各定点医疗机构要充分认识康复医疗和康复类疾病医保付费方式改革的重要意义，按本方案要求统一思想和行动，认真学习方案内容，落实方案要求。

　　（二）分工协作形成合力

　　各级医疗保障部门要牵头做好康复类疾病医保付费方式改革的各项工作，跟踪分析政策落地和运行情况，及时调整完善政策和经办服务体系。

　　各相关医疗机构和医务工作者应准确掌握和理解方案精神，不得曲解政策，误导病患。不得以费用不够、标准过低为由推诿、拒收病人、分解住院，造成病人在同家医院不同科室间、在不同医院间反复转院转科。

　　市康复医学会和市医学会物理医学与康复医学分会要充分利用组织的专业优势，在运行监测、质量控制、监督管理、培训宣传、绩效考核等方面发挥作用，开展行业规范和自律建设，制定并落实自律公约，促进行业规范和自我约束。

　　(三)明确有关事项的执行口径

　　参保人员在临床科室按照主管部门规定的临床路径完成全部诊疗过程后，符合临床专科出院标准且有康复治疗需求的，办理出院手续后，直接再入住康复医学专科或康复专科医院进行康复医疗的，以及康复科住院患者因付费方式转换、床日收付费期间各阶段转换需要办理出入院者不作为分解住院。

　　一级医疗机构的康复病例2023年1月起按照《关于一级医疗机构住院医疗费用推行DRG付费的通知》（徐医保发〔2021〕106号）执行；后续将继续完善基层医疗机构收治稳定期康复病例的医保支付政策。

　　(四)加强监管

　　充分发挥大数据在监管中的作用，不断提升医保智能监控水平，将医保监管延伸至医师的医疗服务行为中，完善医保医师考核办法，加强对康复医疗机构医师行为监测及违规处罚力度。

　　加强行业信用体系建设，建立和完善医保信用管理制度，探索推进守信激励和失信惩戒机制建设。

　　(五)畅通沟通渠道

　　依托专业学会组织建立医保部门和医疗机构之间通畅的沟通渠道。市康复医学会和市医学会物理医学与康复医学分会可及时收集方案运行中出现的问题和各医疗机构的建设性建议，定期反馈给医保部门，共同研究改进办法。

　　附件：图片1.附件1-1、1-2、2-1、2-2、3-1、3-2.zip

　　《泰州市医疗保障局关于印发泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）康复病例床日点数法付费办法（试行）的通知》

　　2022年11月3日

　　来源：泰州市医疗保障局

　　泰州市医疗保障局关于印发泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）康复病例床日点数法付费办法（试行）的通知

　　各市医疗保障局，市医疗保障局各分局，各有关定点医疗机构：

　　现将《泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）康复病例床日点数法付费办法（试行）》印发给你们，请遵照执行。

　　泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）康复病例床日点数法付费办法（试行）

　　为全面贯彻落实国家、省、市DRG支付方式改革三年行动计划的部署要求，深入推进医保支付方式改革，根据《泰州市医疗保障局泰州市财政局泰州市卫生健康委员会关于印发泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（第二版）的通知》（泰医保发〔2021〕55号），结合实际，制定本办法。

　　一、病例范围

　　泰州市DRG付费康复病组（见附件）入组病例中，住院时间大于60天的病例。

　　二、病例分类

　　（一）低倍率病例是指：日均费用低于本病组日均费用0.4倍的病例。

　　（二）高倍率病例是指：日均费用高于本病组日均费用1.5倍的病例。

　　（三）正常病例是指：不属于高倍率和低倍率的其它入组病例。

　　三、点数管理

　　（一）基准点数

　　床日付费基准点数=（床日病例总费用÷床日病例总住院天数）÷全市住院次均费用×100（计算结果保留4位小数，下同）。以前三年的历史数据为主要依据。

　　（二）调节系数

　　床日付费调节系数=该病组平均住院日之后的日均费用÷该病组全程日均费用。以前三年的历史数据为主要依据。

　　（三）具体病例的点数

　　1.正常病例点数

　　(1)该病例住院天数小于或等于该病组历史平均住院天数，床日付费病例点数=床日付费基准点数×该病例实际住院天数

　　(2)该病例住院天数大于该病组历史平均住院天数，床日付费病例点数=床日付费基准点数×[该病组历史平均住院天数+(该病例实际住院天数-该病组历史平均住院天数)×调节系数]

　　2.低倍率病例点数

　　(1)该病例住院天数小于或等于该病组历史平均住院天数，床日付费特殊病例点数=床日付费基准点数×该病例实际住院天数×（该病例日均费用÷该病组历史日均费用）

　　(2)该病例住院天数大于该病组历史平均住院天数，床日付费特殊病例点数=床日付费基准点数×[该病组历史平均住院天数+(该病例实际住院天数-该病组历史平均住院天数)×调节系数]×（该病例日均费用÷该病组历史日均费用）

　　3.高倍率病例退出机制

　　高倍率病例退出床日付费管理并按相应DRG病组高倍率病例管理，同一住院过程病例不能拆分为DRG和床日付费结算。

　　四、费用结算

　　康复病例点数纳入DRG付费结算总点数，按《泰州市基本医疗保险按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费实施细则（第二版）》相关费用结算办法结算。

　　本办法自2022年10月1日起试行，在试行过程中，根据实际情况适时调整完善。

　　附件：泰州市DRG付费康复病组

　　图片

　　《安徽省基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作指导方案》

　　发布时间：2022-12-05

　　亳州、马鞍山、芜湖、宣城、安庆市医疗保障局：

　　现将《安徽省基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作指导方案》印发给你们，请遵照执行。

　　2022年11月21日

　　安徽省基本医疗保险康复类疾病患者住院

　　按床日付费试点工作指导方案

　　根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕55号）要求，按照国家关于加快推进康复医疗工作发展的意见，结合实际，制定本方案。

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，探索康复医疗按床日付费，切实保障群众基本康复医疗需求，引导医疗机构合理收治诊疗，控制康复医疗费用不合理上涨，提高医保基金使用效率，促进我省康复医疗有序健康发展，不断推进医疗保障事业高质量发展。

　　（二）试点目标

　　2022年在亳州、马鞍山、芜湖、宣城、安庆等5市开展康复类疾病患者住院按床日付费试点，在床日付费病种确定、康复医疗段别划分、床日付费定额标准、付费考核机制等方面进行积极探索，提炼在全省可借鉴推广的康复类疾病患者住院按床日付费试点经验。

　　二、具体措施

　　（一）合理界定康复医疗付费范围

　　各试点市可综合近两年因神经系统疾病和骨关节疾病经临床急性期药物或手术治疗一段时间后，生命体征平稳，病情稳定，具有恢复潜力和康复价值，需转为康复治疗的病例情况。从脑出血、脑梗死、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、中枢神经系统感染、周围神经损伤、帕金森综合症、关节腔内骨折术后、四肢长骨骨折术后、关节置换术后、截肢术后、断肢再植术后等病种中选择不少于5个纳入本地康复医疗按床日付费改革试点范围，试点城市还可根据本地实际扩大病种范围。

　　（二）明确划分康复医疗付费段别

　　参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治结束或手术治疗结束，经康复医学类副主任以上医师综合评定，需进行康复治疗的，自转入康复医疗首次住院之日起，基本医疗保险实行按床日付费。按照不同病种康复医疗特点，将住院康复治疗时间划分不同段别，具体段别划分由各地确定。

　　（三）科学确定床日付费定额标准

　　各试点市要充分参考当地选定病种近两年次均住院医药费用、平均住院天数，综合考虑医药费用上涨、医保基金承受能力、当地经济发展水平等实际因素，经与定点医疗机构谈判协商后，合理确定不同级别医疗机构按床日付费定额标准，并实行动态调整。

　　（四）着力保障患者合理医疗

　　各试点市要明确定点康复医疗机构，参保患者在定点康复医疗机构发生的医保政策范围内的医疗费用，按统筹地区医保起付标准、报销比例和支付限额予以报销。各地应根据选定病种临床康复实际，明确不同病种康复医疗最长时间、康复医疗最短间隔时间，防止无效康复和住院养老等情形发生。

　　（五）切实做好基金结算工作

　　基本医疗保险基金按参保患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中，住院床日累计定额费用由参保患者住院床日乘以对应各段别定额标准累计计算，个人承担费用为按统筹地区医保待遇政策计算出的个人应承担的费用。各试点市可采取按月预付，按年或按季清算的方式及时拨付医保基金。

　　（六）建立考核和激励约束机制

　　各试点市要结合康复医疗临床特点，建立动态监测和考核监管机制，重点监测考核康复住院病人平均住院天数、次均费用、自费比、治疗效果转归、患者满意度等指标，其中医保目录外费用占比不得超过上一年度。将考核结果与医保基金支付挂钩，引导医疗机构在符合医学原则下按康复诊疗规范为参保患者提供医疗服务，确保医疗安全和质量。

　　（七）强化协议管理和基金监管

　　各试点市要加强和规范康复医疗机构定点协议管理，医疗机构要严格按照医保服务协议向参保患者提供“临床必需、安全有效、价格合理”的康复医疗服务。要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，严格按照《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，对违法违规套取、骗取医保基金的行为严肃处理。

　　（八）探索与其他支付方式协同推进

　　鼓励已开展DRG/DIP付费方式改革的试点市，将康复医疗按床日付费转换为病组（病种）权重（分值），与DRG/DIP付费方式改革协同推进。康复医疗按床日付费中医保基金支付的定额纳入当地医疗机构总额预算和县域医共体打包付费总额。

　　三、工作要求

　　（一）加强组织领导。各试点市医保部门要高度重视，切实加强组织领导，组建由医保、卫健、财政、医疗机构等专家组成的专家组，参与方案设计、定额确定、监督考核等工作，确保试点改革顺利有序开展。各试点市实施办法应于2022年11月底前完成，并报省局备案，2023年1月1日起正式实施。

　　（二）做好监测评估。各试点市医保部门要做好改革试点后续评估工作，密切关注试点工作开展前后医疗费用总量、结构等变化情况。各市试点工作一年后应开展总结评估，对改革中出现的新问题，及时研究分析，提出解决措施，不断完善政策，为全省推开提供借鉴。

　　（三）强化政策宣传。各试点市医保部门要深入开展康复医疗按床日付费政策培训和宣传工作，做好改革试点的舆论引导和宣传，及时准确解读政策，妥善回应群众关切，合理引导社会预期，努力营造改革试点良好氛围。

　　《马鞍山-关于调整基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费标准有关政策的通知》

　　发布时间:2023-06-29

　　各县区医疗保障局，市医保中心，市医保基金监管中心，相关定点医疗机构：

　　根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作指导方案>的通知》（皖医保秘〔2022〕100号）、《关于调整基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费标准的通知》（马医保〔2022〕71号）的精神，现就调整我市康复类疾病住院费用按床日付费标准有关政策通知如下：

　　一、康复类疾病收治机构的范围

　　按照符合卫生部门规定的康复科设置标准，市县医保部门对申请纳入康复类疾病按床日付费的定点医疗机构开展资格评审，根据打分结果，初步拟定收治机构范围如下：

　　（一）参照三级综合医院定额标准的收治机构：市人民医院、市中医院、德驭医疗马鞍山总医院、十七冶医院。

　　（二）参照二级综合医院定额标准的收治机构：当涂县人民医院、含山县人民医院、含山县中医院、和县人民医院、和县中医院、马鞍山戴氏骨科医院。

　　（三）参照一级综合医院定额标准的收治机构：马鞍山姚家寨康复医疗中心。

　　二、康复类疾病收治机构的管理

　　（一）准入机制

　　新开展康复类疾病住院业务的定点医疗机构，可于每年12月底前向所在地医保部门书面申请准入审核，经现场评定通过后，医疗机构可纳入下一年度康复类疾病按床日付费定点医疗机构范围，市医保部门根据工作需要组织复查。

　　（二）退出机制

　　1.逾期未书面提出准入审核及年终审核未通过的医疗机构，退出康复类疾病按床日付费医疗机构范围。

　　2.自愿退出按床日付费的定点医疗机构，可在每年12月底前向所在地医保部门提交书面申请。自提交书面申请的次月1日起退出康复类疾病按床日付费定点医疗机构范围。

　　3.第1、2条所述医疗机构，其康复类疾病诊治费用纳入按DRG付费管理。

　　（三）考核机制

　　各级医保经办机构于年度清算前1个月内对康复类疾病按床日付费医疗机构开展分值化考核，依据考核结果确定康复类疾病按床日付费医疗机构基金实际支付比例。

　　（四）奖惩机制

　　1.鼓励定点医疗机构为参保人员提供优质服务，对取得康复类国家级重点学科、省级重点学科资质的医疗机构，实际支付基金可提高相应的百分点，具体由各级医保经办机构确定。

　　2.定点医疗机构应严格按照临床诊疗规范和路径提供服务，不得降低医疗服务标准。准确录入入、出院疾病诊断（ICD-10）和入、出院时间。年终抽查医保信息系统与实际符合率应≥95%，每降低1个百分点，实际支付基金相应下降1个百分点。

　　三、调整后的康复类疾病住院按床日付费标准有关政策从2023年1月1日起执行，试行期一年。凡与本通知不一致的，以本通知为准。

　　关于印发《芜湖市基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费工作实施办法（试行）》的通知

　　发布时间：2022-11-30

　　一、总体要求

　　（一）指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，以加快建立管用高效的医保支付机制为目标，持续推进以按病种分值付费为主的多元复合式医保支付方式改革，切实践行价值医疗。探索康复医疗按床日付费，切实保障群众基本康复医疗需求，引导医疗机构合理收治诊疗，控制康复医疗费用不合理上涨，提高医保基金使用效率，促进我市康复医疗有序健康发展，不断推进医疗保障事业高质量发展。

　　（二）覆盖范围

　　全市城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险参保患者，在我市开展康复类疾病住院业务的二级及以上定点医疗机构发生的康复类疾病住院费用，实行按床日付费。

　　二、付费办法

　　（一）付费病种

　　在充分调研的基础上，根据省文件确定的病种范围并结合参保群众实际需求，暂确定5个试点病种纳入康复医疗按床日付费，分别为：脑出血、脑梗死、脊柱脊髓损伤、四肢长骨骨折术后、关节置换术后。

　　（二）分段标准

　　根据参保患者医疗、康复、护理需求的不同，将试点病种急性后期康复治疗划分为“恢复期”和“慢性期”两个阶段。第一段别为“恢复期”，是指经过疾病急性治疗期，患者生命体征处于相对稳定状态，但仍需进行积极康复治疗的阶段。该阶段主要以恢复、改善患者自理能力为目的，以积极康复治疗为主，从而使患者能够回归社区。“慢性期”是指患者经过一定时期的治疗后仍存在较严重的影响日常生活的功能障碍，经医学评估具有医疗康复价值，需要中长期住院康复治疗以改善功能状态的情形。第一段别为0-30天，第二段别为30-90天。

　　（三）床日定额

　　根据康复医疗特点，结合试点病种近两年次均住院医药费用、平均住院天数，综合考虑医药费用上涨、医保基金承受能力、社会经济发展水平等实际因素，经与定点医疗机构谈判协商后，确定不同级别定点医疗机构试点病种分段按床日付费定额标准，具体见附件1。按床日付费定额标准按年度动态调整。

　　（四）数据填报

　　定点医疗机构对康复医疗按床日付费住院患者，医保结算清单数据标准，按照国家医疗保障局有关规定执行。评估量表样式及字段按照中国康复医学会《国际功能、残疾和健康分类康复组合（ICF-RS）评定标准》执行。评估量表参考模板见附件2。

　　（五）基金结算

　　基本医疗保险基金按参保患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中，住院床日累计定额费用由参保患者住院床日乘以对应各段别定额标准累计计算，个人承担费用为按统筹地区医保待遇政策计算出的个人应承担的费用。

　　（六）退出机制

　　出现以下情况，需退出按床日付费，执行按DIP付费：

　　1.住院日≤10天的当次住院医药费用；

　　2.康复医疗患者合并躯体疾病或合并症、并发症等的，当诊治躯体疾病等的专项医药费用（仅指治疗躯体疾病的专项检查、专项治疗及专项药品费用）累计超过总住院费用50%以上；

　　3.患者意识障碍的、植物状态超过一年的；

　　4.住院时间超过90天的，退出按床日付费，按现行DIP政策结算。待长护险制度建立后，纳入长护险结算。

　　（七）协同联动

　　根据试点病种运行情况，分析其费用变化，将试点病种床日付费转换为病种分值，与DIP付费方式改革协同推进。康复医疗按床日付费中医保基金支付的定额纳入区域总额预算和县域医共体打包付费总额。

　　三、工作要求

　　（一）落实考核约束。结合康复医疗临床特点，建立动态监测和考核监管机制，重点监测考核康复住院病人按床日付费入组率、平均住院天数、次均费用、自费比、治疗效果转归、患者满意度等指标，其中医保目录外费用占比不得超过上一年度。将考核结果与医保基金支付挂钩，引导医疗机构在符合医学原则下按康复诊疗规范为参保患者提供医疗服务，确保医疗安全和质量。

　　（二）规范诊疗行为。各定点医疗机构在保障自身稳健运行的同时，要主动控费。同时要严格执行康复医疗按床日付费病种临床诊疗路径，规范诊疗行为。不得随意减少服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费；不得小病大治；不得将门诊治疗的患者收治入院；不得故意延长住院日；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者负担。

　　（三）强化基金监管。各级医保部门要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，严格按照《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，对违法违规套取、骗取医保基金的行为严肃处理。

　　本通知自2023年1月1日开始执行，试行一年。

 

　　《蚌埠市医疗保障局-关于开展基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作》

　　发布时间：2023-12-15

　　各县（区）医保局，市医保基金管理中心、市医保基金监管事务中心，各相关医疗机构：

　　为持续推进以疾病分组付费为主多元复合式医保支付方式改革，探索康复类疾病按床日付费，规范医疗机构收费行为，有效保障参保群众基本康复医疗需求，根据安徽省医保局《关于印发〈安徽省基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作指导方案〉的通知》（皖医保秘〔2022〕100号）等精神，结合我市实际，经研究，决定开展基本医疗保险康复类疾病住院按床日付费试点工作，现将有关事项通知如下：

　　一、工作目标

　　坚持以人民健康为中心，加快建立管用高效的医保支付机制，持续推进以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式改革，积极探索康复类疾病住院按床日付费，切实保障参保群众基本康复医疗需求，引导医疗机构合理收治诊疗，有效控制康复医疗费用不合理增长，不断提高医保基金使用效率，促进我市康复医疗有序健康发展，推进医疗保障事业高质量发展。

　　二、试点范围

　　蚌埠市职工和城乡居民基本医疗保险参保患者，在蚌埠市试点定点医疗机构发生的康复类疾病床日病种住院医疗费用，医保实行按床日付费。经综合评估，蚌埠市试点医疗机构暂定为蚌埠市康复医院（市第四人民医院）、市中医院及市第五人民医院，康复类别分别为三类、二类及一类。下一步将根据试点医疗机构及病种运行情况，适时扩大试点范围。

　　三、付费办法

　　（一）准入机制。参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治或手术治疗结束，经康复医学类专业副主任以上医师根据《临床诊疗指南-物理医学与康复分册》、《临床诊疗指南-神经病学分册》等行业规范综合评定，存在重度、中度或轻度等障碍程度，需进行康复住院治疗的，自转入康复医学科之日起，基本医保实行按床日付费。未开展综合评定的不得实行按床日付费。

　　（二）付费病种。在充分调研和论证的基础上，根据安徽省医保局明确的病种范围，结合临床和参保群众实际需求，遴选了脑出血、脑梗死、颅脑外伤、脊柱脊髓损伤、中枢系统感染、四肢长骨骨折术后、关节置换术后等7个病种（详见附件1），试点开展医保按床日付费工作。

　　（三）类别划分

　　实施康复类疾病按床日付费的医疗机构将按照《康复类医院类别评分标准》（附件2），划分为一类、二类、三类康复类医保定点医疗机构。本着自愿的原则，在相关医疗机构按照《康复类医院类别申请表》（附件3）主动申报的基础上，由各级医保经办机构组织人员通过现场核查或委托第三方开展核查打分，予以明确该定点医疗机构康复类别等级。具体类别划分标准为：分值60（含60）-70分的，为一类医院；70（含70）-90分的，为二类医院；≥90分评分为三类医院。

　　康复类医疗机构类别评定工作原则每年一次。每年10月1日前，康复类医疗机构应将相关申报材料或类别调整变更材料递交至所属医保部门，医保部门将按照工作程序开展现场核查等工作，评定结果于12月31日前，予以公开公布并报市医保局备案。

　　（四）分段标准。结合康复医疗特点，根据参保患者医疗、康复、护理等不同需求，将试点病组划分为三个段别，即：

　　第一段别为0-30天。指经过疾病急性治疗期，患者生命体征处于相对稳定状态，经综合评定具有医疗康复效果，需要进行积极康复治疗以恢复、改善患者自理能力的。

　　第二段别为31-60天。指参保患者经过一定时期的治疗后仍存在较严重的影响日常生活的功能障碍，经综合评定具有医疗康复必须，需要中长期住院康复治疗以改善功能状态的。

　　第三段别为61-120天。指参保患者存在日常生活能力障碍，经综合评定后确有康复治疗必要，且需长期依赖住院康复医疗服务的。

　　一个年度内，同一参保患者在同一医疗机构第二次住院，符合康复医疗按床日付费的，自第二段别定额标准起开始执行；第三次及以上住院的，自第三段别定额标准起开始执行。

　　（五）定额标准。根据康复医疗特点，结合试点病种近两年次均住院医疗费用、均住院天数、医保基金承受能力和社会经济发展水平等实际因素，经与定点医疗机构谈判协商后，按照医疗机构等级和评定功能障碍程度，确定试点病种分段按床日付费定额标准（详见附件1）。按床日付费定额标准按年度实行动态调整。

　　床日付费定额标准含参保患者在定点医疗机构住院期间发生的与疾病诊断、治疗相关的全部医疗费用，即参保患者入院至接受规范诊疗治疗最终达到临床认定的出院标准，整个过程中所发生的诊断、评估、检查、检验、治疗、手术、麻醉、护理、床位、药品及医用耗材等各项费用。

　　（六）基金结算

　　基本医疗保险基金按参保患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用（含个人自付目录外费用）与医疗机构结算。其中，住院床日累计定额费用由参保患者住院床日乘以对应各段别定额标准累计计算，个人承担费用为按我市医保待遇政策计算出的个人应承担费用，不受按床日付费政策影响。康复医疗按床日付费中医保基金支付的定额纳入区域总额预算和县域医共体打包付费总额。

　　（七）退出机制

　　康复类疾病住院床日付费实行退出机制，若存在以下情形之一的，该住院病例应退出床日付费结算，执行DRG正常结算。

　　1.实际住院日≤10天的；

　　2.实际住院日﹥120天的；

　　3.参保患者实际发生康复费用低于住院总费用50%的；

　　4.参保患者存在意识障碍或植物状态超过一年的；

　　5.参保患者享受长期护理保险待遇的等等。

　　四、工作要求

　　（一）规范诊疗行为。试点医疗机构要严格执行康复医疗临床诊疗路径规范诊疗行为。不得随意减少服务项目；不得拒收、推诿危重患者；不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费；不得小病大治；不得将门诊治疗的患者收治入院；不得故意延长住院日；严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者就医负担。

　　（二）开展定期评估。试点医疗机构应按照中国康复医学会等行业要求，定期开展康复评估，准确填报医保基金结算清单。各级医保经办机构应对康复评估、数据填报等情况进行抽查核查。

　　（三）优化服务经办。对经综合评定需转入康复医学科进行康复治疗的参保患者，可在原发疾病临床科室治疗结束后办理出院和再次入院，并由定点医疗机构向医保经办机构提交再次入院“免起付线”信息登记，确保参保患者院内转科不重复计算住院起付线。

　　（四）落实考核约束。结合康复医疗临床特点，各级医保经办机构要加强对康复住院病人治疗效果转归、患者满意度等指标考核，考核指标纳入年终考核内容，并将考核结果与医保基金支付挂钩。

　　（五）强化基金监管。各级医保部门要加强医保基金监管，探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，严格按照《安徽省医疗保障基金监督管理办法》等，对违法违规套取、骗取医保基金的行为严肃处理。

　　本通知自2024年1月1日起执行，试行期为一年。试行期间如遇重大问题，由市医保局党组研究处理。

　　附件：

　　1.康复类疾病按床日付费试点病种及定额标准

　　2.康复类医院类别评分标准

　　3.康复类医院类别申请表

　　

 

　　关于印发《安庆市基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费暂行办法》的通知

　　根据《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》(中发〔2020]5号)《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》(国办发〔2017]55号)和《安徽省医疗保障局关于印发<安徽省基本医疗保险康复类疾病患者住院按床日付费试点工作指导方案>的通知》(皖医保秘〔[2022]100号)要求，结合安庆实际，制定本办法。

　　一、总体要求

　　(一)指导思想

　　以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大精神，坚持以人民健康为中心，切实保障群众基本康复医疗需求，引导医疗机构合理收治诊疗，控制康复医疗费用不合理上涨，提高医保基金使用效率，促进我市康复医疗有序健康发展，不断推进我市医疗保障事业高质量发展

　　(二)覆盖范围

　　职工医保和居民医保参保人员在我市具备独立康复医学科的二级及以上定点医疗机构发生的康复类疾病住院医疗费用实行按床日付费。康复医疗按床日付费定点医疗机构应满足《综合医院康复医学科基本标准》(卫医政发〔2011]47号)《康

　　复医院基本标准》(卫医政发〔2012]17号)等有关要求

　　二、付费办法

　　(一)准入机制参保患者在定点医疗机构疾病急性期诊治结束或手术治疗结束，经康复医学类副主任以上医师根据《临床诊疗指南物理医学与康复分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)、《临床诊疗指南-神经病学分册》(中华医学会编著，人民卫生出版社)等行业规范综合评定，存在重度、中度或轻度等障碍程度，需进行康复治疗的，自转入康复医学科之日起，基本医疗保险实行按床日付费。未开展综合评定的不得实行按床日付费

　　(二)付费病种在充分调研的基础上，根据省文件确定的病种范围并结合实际需求，确定5个试点病种纳入康复医疗按床日付费，分别为:脑出血、脑梗死、颅脑外伤、脊髓损伤、中枢神经系统感染。

　　(三)分段标准

　　根据参保患者医疗、康复、护理需求的不同，将试点病种急性后期康复治疗划分为三个阶段，第一段别为0-30天，第二段别为31-90天，第三段别为91天之后。

　　第一阶段是指经过疾病急性治疗期，患者生命体征处于相对稳定状态，经综合评定具有医疗康复效果，需要进行积极康

　　复治疗以恢复、改善患者自理能力的。

　　第二阶段是指患者经过一定时期的治疗后仍存在较严重的影响日常生活的功能障碍，经综合评定具有医疗康复必须，需要中长期住院康复治疗以改善功能状态的，

　　第三阶段是指患者存在日常生活能力障碍，经综合评定后确有康复治疗必要，且长期依赖康复医疗服务的。

　　一个年度内，同一患者在同一医疗机构第二次住院，符合康复医疗按床日付费的，自第二段别定额标准起开始执行;第三次以上住院的，自第三段别定额标准起开始执行。

　　(四)床日定额

　　根据康复医疗特点，结合试点病种近两年医疗费用支出情况、医保基金承受能力和社会经济发展水平等实际因素，经与定点医疗机构谈判协商后，按照医疗机构等级和评定功能障碍程度，确定试点病种分段按床日付费定额标准(具体见附件)。

　　(五)基金结算

　　1.基本医疗保险基金按参保患者住院床日累计定额费用减去患者个人承担费用(含个人自付目录外费用)与医疗机构结算。其中，住院床日累计定额费用由参保患者住院床日乘以对应各段别定额标准累计计算;个人承担费用为按我市医保待遇政策计算出的个人应承担费用，不受按床日付费政策影响2.康复医疗按床日付费中医保基金支付的定额纳入区域总额预算和县域医共体打包付费总额。康复医疗费用支付与

　　DIP付费改革协同，按年终该机构的DIP平均结算率执行决算定点医疗机构无DIP平均结算率的，按该机构所在县域平均结算率执行。医保经办机构采用按月预付、年终考核、按年清算的方式及时拨付医保基金。

　　医保基金决算=[∑(参保患者住院床日x对应各段别定额标准-个人承担费用)】x考核系数x该定点医疗机构DIP平均结算率

　　(六)退出机制

　　出现以下情况，需退出按床日付费，当次住院医药费用执行按DIP付费:

　　1.住院日<10天的;

　　2.康复医疗患者因原发疾病或合并症、并发症等发生医药费用(特指原发疾病或并发症等专项检查、治疗及药品费用)累计超过总住院费用50%以上的;

　　3.康复医疗患者因病情变化，当次住院实际发生医疗费用超过住院床日累计定额费用1.5倍或低于住院床日累计定额费用60%的。

　　(七)协同联动

　　结合安庆市长期护理保险试点工作，对入住长期护理保险定点医疗机构护理床位接受护理服务的具备长期护理保险待遇资格的重度失能人员(以下简称重度护理依赖型人员)，在长期护理保险定点医疗机构发生的除床位费、生活护理费、伙食费

　　陪护费及其他非医药费用外，发生的符合基本医保药品、诊疗项目及医疗服务设施范围目录的医药费用，按定额标准支付

　　三、工作要求

　　(一)规范诊疗行为。定点医疗机构要严格执行康复医疗临床诊疗路径，规范诊疗行为。不得随意减少服务项目;不得拒收、推诿危重患者;不得以合并症、并发症等理由不执行按床日付费;不得小病大治;不得将门诊治疗的患者收治入院;不得故意延长住院日;严禁通过外购处方、门诊处方、门诊检查、外院检查等方式转嫁按床日付费的患者医药费用，增加患者负担。

　　(二)开展定期评估。定点医疗机构应按照中国康复医学会等行业要求，定期开展康复评估，准确填报医疗保障基金结算清单。各级医保经办机构应对康复评估、数据填报等情况进行抽查。

　　(三)优化服务经办。对经综合评定需转入康复医学科进行康复治疗的参保患者，可在原发疾病临床科室治疗结束后办理出院和再次入院，并由定点医疗机构向医保经办机构提交再次入院“免起付线”信息登记，确保参保患者院内转科不重复计算住院起付线。

　　(四)落实考核约束。结合康复医疗临床特点，各级医保经办机构要加强对康复住院病人治疗效果转归、患者满意度等指标考核，考核细则另行制定，考核结果与医保基金支付挂钩。

　　(五)强化基金监管。各级医保部门要加强医保基金监管探索与按床日付费机制相适应的基金监管机制，严格按照《安徽省医疗保障基金监督管理办法》，对违法违规套取、骗取医保基金的行为严肃处理。

　　本办法自2023年4月1日起施行:

　　附件:康复医疗按床日付费病种及定额标准

 

 

 

　　《自治区医保局关于开展部分康复住院病种按床日付费工作的通知（桂医保规〔2024〕5号）》

　　链接：

　　正式试行！广西壮族自治区医保局征求意见后，正式开展部分康复住院病种按床日付费的工作

　　

 

备注并说明来意

　　

 

　　1、扫码加入医休NNR知识星球，1300多份各种康复资料随便下载，每周更新。

　　

3个行业群聊（分享推文后，私信小编拉你入群）

　　群聊1-康复医疗产业交流群（仅作为业内人士交流学习用）

　　群聊2-康复产品招商对接群（为代理商、供应商提供招商服务）

　　群聊3-招聘群

　【免责声明】本公众号注明原创的内容权利属于本服务或本服务权利人所有，未经本服务或本服务权利人授权，任何人不得擅自使用（包括但不限于复制、传播、展示、镜像、上载、下载、转载、摘编等）或许可他人使用上述知识产权的。已经本服务或本服务权利人授权使用作品的，应在授权范围内使用，并注明作者来源。否则，将依法追究其法律责任。本公众号标注为转载的部分内容来自互联